| 質問 |
2年前に、左上7番と6番の間の歯茎が膿を持ったように腫れました。
3ヶ月ほど経っても治らない為、歯科受診しました。
レントゲンをとり、左上7番の神経が死んでいて骨も溶けているとのことでした。
7番に虫歯が確認されたものの進行度はC1程度でしたので、それが原因とは考えられないようです。
このままでは骨がどんどん溶けてしまうという事で、7番の神経を抜いて根管治療を行いました。
⇒根管治療（歯の神経・根の治療）
この治療期間中、硬い食品を噛んだ時に、7番の歯が縦に割れてしまいました。
しかし根っこが思ったよりも丈夫だったので、歯根は残し、歯冠も全部ではなく割れた一部を取り除くだけで抜歯せずにすみました。
根管治療終了後また歯茎の同じ部分が腫れてしまい、薬を詰めたところ治りました。そして今回1月の半ばにまた同じ部分が腫れてしまいました。
レーザーを種類を変えて2回あてましたが、腫れは治りません。
考えられる原因は、以前歯が割れた時に根元に見えないひびが残っていてそれに亀裂が入った為か、歯茎に何らかの病巣がある為か、との事。
クラウンを外してみたところ、動揺もみられず歯は丈夫そうだし、レントゲンをみてもひび割れは写りませんでした。
しかし、骨が溶けてはいないようだし、歯周ポケットを測ると他は浅いのに腫れた部分だけが6～8ミリと深くなっており、そのポケットが丁度以前の破折線の延長線上にあるそうです。その為前者のひび割れの可能性が高いそうです。
ですから、3本ある根元のうち割れている側の1本の根元を抜くと言われました。
腫れを放置しておくと隣の健康な歯の骨にまで影響が出てくるし、ひび割れが変に進むと根元1本抜くだけで済むところを全部抜かなければならなくなる可能性もあるそうです。
できる限り問題の歯と周囲の歯は守りたいですが、根元を1本抜くとその歯がますます弱くなりそうだし、腫れが治るかは抜いてみないと分からないという事もあり、不安です。
結局腫れが治らなければ次は抜歯になりそうな気もしますし・・・。
そこで質問ですが
１．
ひび割れが起きているかは歯茎の中で起きている事なので、肉眼で直接確認することはできないし、レントゲンでもひびは写らなかったし、歯の動揺も見られず丈夫そうではあるが、“歯茎の腫れは歯根のひび割れが原因”と診断するのが妥当か？他に考えられる原因はあるか？
２．
ひび割れが原因だとしたら、やはり放置しないで3本の根元のうちの割れている側の根元1本を抜いた方が、この歯と周囲の歯を長持ちさせる為には良いのか？他に考えられる治療法はあるか？
３．
もし根元1本を抜くことにした場合、根管治療とは違うけど処置中にラバーダムの使用は意味があるのか、処置後の土台はやはりこだわったほうが良いのか？
４．
現在見てもらっている先生は、治療が少し雑であまり器用ではないように思われるので根元を抜いてもらうのに不安があります。丁寧で腕の良い歯医者を探して転院するのと、2年前から歯の経過をみてきて、一番歯の状態を把握していると思われる現在の先生に処置してもらうのとどちらが良いと思いますか？
５．
2年前歯茎が腫れて神経が死んだそもそもの原因は虫歯とも歯周病とも考えられない。恐らく気づかないうちに歯が脱臼し神経が圧迫されたのが原因ではないかと言われました。しかし歯をぶつけた覚えはなく、睡眠中に歯ぎしりをする癖があるのでそれで脱臼したのかなと思うのですが、歯ぎしりが原因で歯の脱臼ってあり得ますか？
以上うまくまとめられず、長文になり申し訳ありません。宜しくお願いします。
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くーまんさん
2007-02-10 22:32:00 |
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| 回答1 |
くーまんさんはじめまして。
簡潔に答えさせていただきます。（長くなりそーだなー）
詳細は３人の先生を待ちましょう。
では、いきます。
１．
レントゲンでは、２次元的な情報しか分かりかねますのでレントゲンが照射された方向と平行に破折しているとレントゲン写真では分かりません。
ひび割れが原因であるとの根拠は、おそらくポケットが１点だけ深いということだと思います。ひび割れがあるという事は、その部分には細菌が棲家を作り悪さをするのです。
他に考えられる原因としては、本来の根っこの場所から逸脱して治療が行われていることが考えられます。
ただ、状況から判断するとひび割れの方が可能性としては高いです。
２．
根っこの形態にもよりますが、根１つだけを抜く治療をトライセクションと言います。
⇒参考：ヘミセクションについて
はっきり言いますと７番のトライセクションはあまり予後が良くないと思います。
理由は、トライセクションした歯は清掃がしにくいばかりでなく、トライセクションに適した根っこでないことが多いからです。（７番の根っこは多くの場合癒合していることが多い）
僕が、くーまんさんの担当医であるのならばその辺のリスクを説明し「７番は抜いて６番をしっかりと守りましょう」と言うでしょう。
後、どうしても７番が欲しい場合にはインプラントが考えられますが７番へのインプラントは、ほっぺたを咬みやすいとか清掃がしにくいといったことを耳にします。（僕は、インプラント治療未経験ですが・・・）
人間は、６番までの歯があれば特に食事には支障はないとの見解もあります。
３．
ラバーダムの大きな目的は、根管治療であれば「根管内への唾液の侵入防止」ですからしっかりと根の治療がなされているのならば必要ないでしょう。
かえって一つの根っこを取る治療をする際にラバーダムがあると術野が明視できず処置が困難になってしまいます。
処置後の土台は、しっかりと歯に適合していれば何でもいいと僕は思います。むしろ土台の上に立つかぶせ物の材質のほうが重要になってくるでしょう。（かみ合わせも重要になってきます）
４．
くーまんさんがしっかりと担当の先生に今後の治療方針や予後、起こりうるリスク、他の治療法などを納得のいくまで聞いてみて納得いくのであれば今の先生に見てもらった方がいいでしょう。
理由は、2年間歯の経過をみてきているという点と担当の先生が根っこの治療をしているという点です。
治療が雑であればその事を担当医に言ってみてください。そこで態度が豹変すれば転院を勧めます。
我々歯科医師はよかれと思ってやっていることでも時には患者さんに不快感を与えていることが多々あります。そんな時に患者さんから指摘してもらうと我々に気づきが生まれ改善しようとする意識がわいてきます。
うちの院長は常々「クレームは天の声」と申しております。患者さんからのクレームを大切にし改善に努めるということです。
５．
歯の脱臼とはおおげさな表現ですが今回の失活（根が死んでしまった）した原因は、歯軋りでないかと僕は思います。
歯軋りは、特に夜間に自分の体重くらいの大きな力が歯にかかってきます。よく小さい子供が歯をぶつけ、後になって痛みはないが「歯の色が変わった」とか「違和感がある」と言って歯科医院を受診してきます。レントゲンを撮ると根の先に膿が溜まっていて死んでいるのですが、今回はそれに近いことが起こったように感じます。
もし、７番に詰め物やかぶせ物がしてありむし歯や歯周病によるものでなければ歯を削った時の熱や刺激によって何年後かに歯が死んでしまうことはかんがえられますが。
以上簡単ではありますが参考になったでしょうか？？？
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| 回答2 |
治療計画としては抜歯が良いと思います。
経過を詳しく説明して頂けてるので、おそらく間違いないと思いますよ。
ケースとしてはかなり稀ですが、歯軋りによって割ってしまった様ですね。
2年前に歯茎が腫れた時点でもう根まで破折していたと思います。
ひびに沿って細菌が神経にまで感染し、その為に神経が死んでいたのではないでしょうか。（初期の破折の診断は非常に難しいですから、これは結果論ですが）
現在、根元１本抜くことを検討されてる様ですが、通常3本（頬側に2本＋顎側）ある根のうち、文面からすると頬側の6番側かもしくは顎側の1本を抜く予定なのだと思います。
可能性としては確かに、まだひび割れが根1本分に限局している状態もなくはないと思われますので、ヘミセクション（＝根元1本の抜歯）も考えれなくはありません。
・頬側の6番側の根を抜く場合
これは頬～顎側にかけての横幅が結構ある根ですから、抜いた後に大きなくぼみが出来てしまって、プラークコントロールにすごく苦労します。それでもし6番に虫歯を作ったり歯周病を作ったりしてはせっかく7番を残しても台無しですから、それなら抜歯がベターだと思います。
・顎側の根を抜く場合
これは案外プラークコントロールもしやすいので悪くはない方法なのですが、条件がいくつかあります。
通常顎側の根は一番太く、力のかかる中心にある根ですから、これがなくなると歯が揺れ始める可能性があります。（くーまんさんは年齢が若いですから大丈夫かも知れませんが）
もしも揺れずに、頬側の根2本だけでかっちり歯が耐えられる場合は残してもいいでしょう。
もしくは、若干揺れるために6番と連結することまで考えるなら、「6番にすでに被せ物が入っていて、新たに削らなくてすむ場合」のみ、残してもいいかも知れません。
（7番のヘミセクションに一番向いてるのは、実は頬側の後ろ側の根なんですよね。。）
ですが基本的には、7番に問題がある場合は早めに諦めて、6番を死守する方向が得策だと思いますよ。
7番を抜いて、6番の後ろ側を一生懸命ブラッシングして下さい。6番にメタルポストが入ってる場合はファイバーポストにかえた方が多分良いでしょう。
6番、7番の意義については他の先生方も色々考えを書いていますので、以下を参考にして下さい。
⇒参考：ヘミセクションについて
⇒参考：セラミックやゴールド、ブリッジの費用の面で悩んでいます・・・
⇒参考：延長ブリッジのダミーについて
という訳で、抜くと決心されたならどこの歯医者でも抜けます。
ヘミセクションは確かにそれなりのウデがいりますし、それ以前に、どこまでひびが入っているかの診断にもし不安がある様でしたら、マイクロスコープがある医院だとより確実です（タイヨウ先生みたいな回答になっちゃいましたね）
7番はおそらく駄目だと思いますが、他の歯を死守！です。
1本割ると2本目、3本目・・警戒した方がいいですよ。
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| 回答3 |
お二人の先生と同意見ですね。
破折してしまった歯を無理して保存しても結局は周りの歯も道連れにダメになっていくパターンが結構、多いです。
僕も患者さんの「抜かないで！」希望で2年くらい頑張ってみたのですが、結局は抜歯、手前の歯もダメにしてしまった（抜歯にまではしませんでしたが、生きている歯を殺す羽目になりました）経験があります。
7番をインプラントにするしないは咬み合わせの状況や先生の考え方で違いが生じますが、何はともあれ、6番を死守することが第一優先だと思いますね。
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| 返信1 |
渡辺正哉先生、ワタナベ先生、タイヨウ先生、お忙しい中早速のご回答有難うございました。詳しく丁寧な回答で大変参考になりました。
次回通院時に担当の先生と良く話しあってみます。
追加質問させてください。
１．
もし左上7番抜歯の場合、抜歯後の処置は何もしないかインプラントという選択肢が適当ということになるのでしょうか？
２．
左上6番は健康な歯です。それと顎関節症があります。
また私は不正咬合の開咬で5番あたりから7番までで噛んでいます。また左上7番のクラウンの噛み合わせがしっくりこなくて、現在までずっと仮止めのままで高さ調整を行ってきていました。
7番の噛み合わせが強いようで、それを調整していったら他の歯に比べてものすごく低い高さになり（見た目にはあり得ないほどの低さ）、実際は物を噛みづらい、顎の調子が良くないといった事が出てきた為、再度クラウンを作り直して高さの調整を行ってきているという経緯があります。
先生の話では前歯や糸切り歯が噛み合っていないから奥歯の噛み合わせを決めるのが難しいとの事ですが、そいうものなのでしょうか？？またこのような場合、抜歯後の処置はどの方法が適当だと思いますか？
ワタナベ先生の1本割ると2本目、3本目･･警戒したほうがいいですよ。
に関連しての質問ですが。
Ⅰ．
歯軋りから歯を守るために睡眠時マウスピースをしているのですが、この方法がやはり一番有効な方法でしょうか？
Ⅱ．
マウスピースを使用していても歯を割ったり神経が死ぬ事はありますか？睡眠時マウスピースを噛んでおり、起床時歯が痛かったり、顎が重い事があるのですが。
Ⅲ．
1年程前からマウスピースを使用しているのですが、前歯が出てきたように感じます。そのような事もあるのですか？マウスピースの調整、作り直し等した方が良いのでしょうか？
Ⅳ．
４日程前にマウスピースを使用しないで寝たところ、目が覚めた時今までにないぐらい相当の力で食いしばりをしていました。
左上４番と右上４番から７番と右下５番から７番で食いしばっていたようで歯がとても痛かったです。また右下６番と思うのですが、微妙に動揺しているような感じでした。
痛みは多少軽減しているものの続いているので、また歯が割れたか神経が死んでしまったのでは･･と恐ろしいです。鏡でみても判断しかねるし、とりあえず食事は力を入れず軽く噛むようにしているのですが、検査等したほうが良いのでしょうか？
今どういう状態になっていると考えられますか？（ちなみにこれらの歯の神経は抜いておりません。右下６番７番は詰め物しています。）
以上。2度にわたる長文ですみませんがお願い致します。
| くーまん さん
2007-02-14 14:43:00 |
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| 回答4 |
くーまんさんは開咬でしたか、それで納得できました。
１．
その通りだと思います。
２．
実際にそういうもので、非常に難しいパターンです。お話からだと悪い方向にかみ合わせが変化してしまった可能性も感じます。７番は元の大きさよりも小さくなっていますよね？今後慎重な治療が望まれます。
色々言われる先生が多いのですが、現在、かみ合わせの不正と顎関節症の関連性は”ほぼ”否定されています。
ですが、その中に数パターンだけ否定しきれないかみ合わせの種類があって、開咬がその代表です。
今回の抜歯後の処置としては、色々考えられると思いますが、顎の調子が良くならない様ならインプラントなども視野に入れていいかも知れません。
実は
・食いしばりがある
・かぶせ物を入れるためのスペースがないかも知れない
・（上あごの一番奥なので）骨の質が悪い、プラークコントロールがしにくい
などの理由からインプラントには適当とは言えないケースなのですが、７番で維持されていたバランスが７番を失ったことで崩れてしまった。と仮定すると、やむを得ず選択肢に入ってくるかも知れませんね。
また根本的には、奥歯を守る役目の前歯が開咬のため機能していないという問題点がありますから、矯正も良い方法なのかも知れません。ですが開咬の治療は矯正医にとっても難しい様です。
折衷案とも言えますが、やっぱりマウスピースの使用が比較的安全かつ期待できる方法ではないでしょうか。
Ⅰ．
一番有効だと思います。
「奥歯をセラミッククラウンにするべきか」 での回答も参照して下さい。
Ⅱ．
絶対になくなるとは言えませんが、危険性はかなり低くなると思います。
Ⅲ．
日本ぐらいだと思うのですが、かなりのバリエーションのマウスピースの作り方があります。文面からはうまく合ってなさそうな気もしますが、文章のやりとりだけではなんとも判断はつきません。
いつでも取り外せるのですから、出来れば他の歯医者さんでも、新しいものを作ってもらってはいかがでしょうか。
Ⅳ．
大丈夫とも大丈夫じゃないとも言えません。
食事の時の咬む力自体は、意識下（痛い時などには反射的に力を弱めることができる様な状態）ですからそんなに神経質になる必要はないとは思います。
しばらく食いしばれば、一時的な動揺も痛みも出てきますが、ずっと治らないとすると問題が発生している可能性もあるかも知れません。
あと日中、無意識に噛んでることはないですか？それも良くないですよ、普段は歯を当てない様にして下さいね。こちらの回答も参照して下さい。
⇒参考：あごが痛むのは虫歯のせい？
ストレスの関与もあると思います。
色々書きすぎて、逆に心配をあおってしまっていたら申し訳ないのですが、現状を正しく理解して、安心して頂ければ幸いです。
必ず良くなりますので、まずは新しいマウスピースの作製でしょうか。
治療頑張ってください。
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