| 質問 |
タイヨウ先生、渡辺先生、田尾先生、先日は丁寧なアドバイスをありがとうございました！
【前回の質問】
インレーの種類〜少しでも自分の歯を残すには？
この歯科相談（他の方のご相談なども）を拝見していると本当に勉強になります。
素人の割には知識が増えすぎて、実際に受診に行ったら先生に「うるさい患者が来たな」と思われそうですね（笑）。
さて、今回（2度目）も幾つか（続きの）ご相談させて下さい。
１．
先日の相談（インレーの種類〜少しでも自分の歯を残すには？）への、タイヨウ先生からのアドバイスにありました「咬合面からアプローチし、ラバーウェッジという方法でレジンを充填します」の「ラバーウェッジ」が不勉強でよくわかりません。
ラバーダムと似たようなものですか？この方法は保険外治療ですか？（治療費も少し気になります。私の希望する治療方法に一番適している気がしますが、、、）
２．
虫歯の治療時に歯を削って中の虫歯が何処まで浸潤（進んで）いるか、肉眼で見てはっきり境目がわかるものなのですか？また、素人が見ても判断がつくようなものですか？
（先日、歯科医院で再度、「インレーならどのような形に削りますか？」と伺うと、「隣接面は下まで（歯茎辺り）、咬合面は４辺の１辺は殆ど削って中心のアマルガムを取り除いて繋げる」との事でした。そんなに削らないといけないの？？？と感じた事からこの質問となりました。この先生のお考えは「インレーのセラミックが薄いと割れる可能性があるから」かなと、タイヨウ先生のご指摘から想像しますが。）
３．
治療時の手袋着用について。どの程度の治療で手袋を着用か非着用か？
ミラーで覗きながらエアかミスト等が出る（吸う）細長い機具で口内をチェックする際でも手袋は着用するものなのでしょうか？
比較的、年配（40代後半〜50代以上の）の先生は、手袋をなさらないように思います。（複数の診療台を行き来しての保険治療ばかり、、、だと、手袋をはめたり脱いだり大変だ、というもの理解できますが、、、。）
お忙しいところ、お手数をお掛け致しますが、ご解答よろしくお願いします。
あと、
・レントゲンの質や読み解き方で治療法方が違ってきますか？
・歯医者さんの年齢によって、治療方法や診断に傾向が現れますか？（その時代や世代による使う薬剤や削り方についての特徴について）
等も、気になっています。
既に参照すべきページ等があればお教え頂けると幸いです。
なんだか「歯科相談」→「歯科勉強」みたいな質問になってしまいました、スミマセン！
早急に虫歯治療（多分C２ちょっと？）しないといけないのに、くよくよ悩んでいます。
特に、１．と、２．についての解答が（早めに）頂けると嬉しいです！
以上、よろしくお願い致します。
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piccoroさん
2007-02-20 16:49:00 |
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| 回答1 |
1番目の質問に対して
ラバーウェッジに関しては多分、インターネットで調べても出てこないでしようね。
「顕微鏡歯科入門」と言う本に載っていて、三橋先生と言う方が考案（?）された方法です。僕は実際にこの三橋先生のオフィスに行って技術を習得してきました。
先日、顕微鏡歯科学会の時に三橋先生にお会いしたところ、さらに進化したテクニックを使われていて、びっくりしたところです。
やり方は簡単なのですが、キーポイントはマイクロスコープを使わないと絶対に上手く出来ないところですね。
ラバーウェッジをやっている歯科医師は、もしかしたら三橋先生と僕の世界中で二人だけなのかもしれない‥（涙）‥そんなことは無いか。
で、一応、保険外で行っています（ウチでは1歯2万円）。
２番目の質問に対して
「う蝕検知液」と言うものがあります。
虫歯の所に数滴たらすと虫歯の部分だけが染まり「ああ、ここまでが虫歯なんだな」と解ります。ただ、染まった部分を全部削ると「削りすぎ」になってしまう恐れがあるので「薄く染まった部分は少し残すように」するのがポイントです。
また、LMエキスカベーターと言う物を使うと検知液を使わなくてもほぼ、感染歯質のみを削る事が可能です。
ですから、僕は検知液とLMエキスカベーターを併用しています。
3に関しては僕は（良い事ではない事は認識しつつ）あまりグローブはしていませんのでコメントは控えさせていただきます。もちろん、観血処置の時は絶対にしますけど。
どうしても指の微妙な感覚に頼る事が多いので‥と言い訳しつつ。
手洗いは神経質なほどしてますけど‥とフォローしつつ。
「レントゲンの質や読み解き方で治療法方が違ってきますか？」
と言う質問に関しては「その通りです」。
デジパン欲しいんですよね。びっくりするほど解像度も高いし、拡大率や、コントラストなども変えられるし。
まさに「今まで見えなかったものが見える」と言う感覚でしょうか。
欲を言えばCTなんかあると、もう、最高ですね。
ただ、高い‥。
「歯医者さんの年齢によって、治療方法や診断に傾向が現れますか？」
と言う質問に対しては、「多くはその傾向にあります」とだけ言っておきましょう。
実際に、年配（失礼）の先生でも勉強熱心な先生は幾つになっても最先端の治療を目指しています。
しかし、なかなか、人間、おっくうになるもので、手馴れた手法、実績の有る治療法になりがちです。
特にインプラントやレジン、ハイブリッド、オールセラミックスなど、初期の時代には良くトラブルが出たものに関しては未だに否定的な意見をもたれているベテランの先生方はいらっしゃいます。
そう言った比較的新しい（または改良が進み、トラブルがなくなってきた）技術を積極的に用いるかどうかと言うと、ベテランの先生ではなかなか難しい事もあるのではないでしょうか？
実際に、僕の周りには系列の別医院も含めると約20名のドクターがいます。ウチのオヤジなんかは７０代ですし、一番若いドクターは卒２年目です。
そうすると、40代後半くらいの先生はファイバーポストなんかはやりたがりませんね。「接着が難しい」「手間がかかる」「信用できない」などなど‥。
ウチのオヤジくらいになると、そろそろ老眼も進み、細かい治療は「お前やれ！」と患者さんを回してきますよ（笑）。
ただ、義歯に関しては勘と言うか経験と言うか、ベテランの先生には「かなわないなぁ」と言うところもありますから、一概に「古い先生はダメだ」とは言い切れません。
と、こんな感じの回答でよろしいでしょうか？
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| 回答2 |
１．
ラバーウェッジというのは僕も知りませんでした･･･。
多分、僕の周りでも知っている人はかなり少ないんじゃないかと思います。
（マイクロスコープを使われている先生は結構多いので、多分知っている先生もおられると思いますが･･･）
２．
肉眼でははっきりとは分かりません。
だから「う蝕検知液」というものもあるわけですが、実際にはこれを使っている歯医者さんもそう多くはありません。
タイヨウ先生のように徹底的に歯を削る量を最小限にしようとする歯医者さんとなると、それこそもうほんの一握りです。
普通は、虫歯を取り残して再発するのが怖いので、ちょっと多めに歯を削るという歯医者さんが大半です。
（あと、治療時間の問題もあります。タイヨウ先生の方法だと治療時間が結構かかってしまうので、保険ではなかなか出来ないという現実もあります）
３．
僕は手袋は感染予防も意味ももちろんありますが、それに加えて患者サービスの一環だと思っています。
別に素手で触られても何ともないという人もいますが、不快に思う人だって少なくないと思いますし･･･。
手袋をすることによって患者さんに与える「清潔感」も、サービスのうちということで、特に感染とは関係がないような場合でも、なるべく手袋はするようにしています。
（さすがに、矯正のワイヤーを曲げるときは外すこともありますが、僕の場合はその時くらいです）
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| 返信1 |
タイヨウ先生、田尾先生、回答ありがとうございます！
ラバーウェッジとは、まだ殆ど施術なさっている先生がいらっしゃらないんですね、、、。（三橋先生かタイヨウ先生の所に行かないとやって貰えないのかも？）
虫歯のう蝕検知液にエキスカベーター？？？
お尋ねしないとわからない事でした。それに、検知液を使わない先生も多数おられるというのも参考になりました。（その場合は「感に頼る」事でしょうか？）
手袋は、、、
「細かい作業の妨げ」「患者サービス（清潔感）」、、、なるほど〜と思います。
どんなに薄い手袋でも、指先の感覚は鈍ると思います。そして、目に見えない細菌も気になりますし。ケースバイケースですね？
今回の相談も、とても参考になりました。タイヨウ先生、田尾先生、ありがとうございます。
相談をしてみて感じたんですが、先生との信頼関係が想像以上に大切なんだな〜と言う事です。
そして、、、
タイヨウ先生の所にデジパンやＣＴが設置される事を祈っています！少しでも早く、、、くるといいですね。
田尾先生、やっぱりパソコンは苦手です。一度書いたこの返信を送信したらエラー！（多分時間切れ？（悲））
もう少し丁寧にお返事を書いていたのですが、箇条書きみたいになってしまいスミマセン！
| piccoro さん
2007-02-21 14:53:00 |
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| 回答3 |
こんにちは。歯オタクまっしぐらですね、僕はうるさい患者さん大好きですよ。
ご質問の内容がいよいよ専門的になってきたので、１．２．についてだけ、症例写真を交えながら説明します。（一般の方が対象の内容ではない気がしてきましたが・・）
ラバーウエッジはそういうわけでしたから、もっと一般的なトンネル法の話を。
（あんまりマニアックなの勘弁してください・・＞タイヨウ先生）
Piccoroさんの様に咬合面に小さい修復物があってなおかつ隣接面にも虫歯がある場合には向いているかも知れません。
上あご７番の治療中の写真です。
Piccoroさんと同じで、咬合面にアマルガム、隣接面に虫歯のケースです。
【拡大】
これは口蓋側（＝裏側）から横向きにも削れたんじゃないかと言われるかも知れませんが、虫歯は入り口が小さく、奥で広くなる性質がありますから、口蓋側から削ったとするともっとたくさん削ることになります。普通は咬合面から削ることが多いと思います。
トンネル法のメリットは、削る量が小さいということよりも、“辺縁隆線”（＝咬合面の端っこ）の自然なカーブ（この写真の場合だと、咬合面の一番６番よりの角）が破壊されないという点だと思います。（レジンで隣接面を充填する場合、辺縁隆線が角張ってしまい、見た目がかっこ悪くなったり、隙間が残って食べかすが詰まりやすくなりやすいので嫌われます。逆にトンネルで削ってしまえば充填は楽で、かっこよく決まります）
しかしデメリットもあって、写真で分かってもらえると思うのですが、虫歯を取り残しやすいこと、隣の歯を傷つけやすいこと、“辺縁隆線”のエナメル質にひびわれが出来やすいというリスクを負います（ちなみに、奥の方に茶色い歯質が見えます。この状態で検知液などは使用したあとで、虫歯は取り除いてあるのですが、“素人目”には残っている様に見えるかも知れませんね。）
ということで、ケースバイケースですが、トンネル法のデメリットを嫌う場合には、普通にレジン充填でも良いと思います。
下あごの５〜７番です。
【拡大】
これは隣接面の虫歯ではなくてインレーのやりかえなのですが、辺縁隆線は大体きれいだと思います。ちょっと慣れた先生だったら、わざわざトンネル法にこだわらなくても、早く安全にこれぐらいの結果は得られると思います。
費用については私は保険でやってますが、上の症例で１時間弱、下の症例で90分前後かかりますから、勤務先院長には内緒ですが赤字です。
でもメタルインレーだけは入れたくないし・・・
うまい先生ならもっと早く済むでしょうから、必ずしも保険外ではないとは思うのですが、技術があって早いから保険。というのもなんだかおかしいですよね。
保険だったらメタルインレーの方が早くて簡単でお金にはなります。
あ、それと、レジン充填は口の中で直接やる方法ですから毎回うまくいくわけではありません。
充填した後に食べかすが詰まりやすいなどの不都合があった場合にはインレーに替えさせてもらいます。
タイヨウ先生にマイクロスコープで覗かれたら怒られそうですけど、この程度なら日本に数人ということはなく、各市町村に何人かぐらいはいらっしゃると思いますので、見つけるのは無理ではないと思いますよ。
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| 回答4 |
実は、辺縁隆線を残す事は非常に大切なんですよね。
咬合圧を均等に分散させるにはこの辺縁隆線を極力守る事が必要です。
ですから「死んでも辺縁隆線を残す」事にこだわりを持つ先生もいらっしゃいます。
ラバーウェッジの最大の欠点はこの辺縁隆線を残せない事です。また、トンネル法に比べ、削る量は多少多くなります。
しかし、充填後の形態は毎回「ほぼ」理想的な仕上がりになります。
また、虫歯の取り残しも隣在歯も傷つけません。
メリットデメリットを考えて治療法は選択すべきですからね。
100％の治療法は存在しません。
だから「予防が大切」なんですけどね。
レジン充填を一生懸命やると時間はかかりますよね。
どうしても保険での時間対コストで考えると大赤字になってしまうので、それは経営者としては‥。
写真を見る限り、ワタナベ先生のテクニックも相当なものだと思いますよ。
いやぁ、やっぱり、このレベルで治療ができるのは市町村レベルではなく、県単位じゃないですか（ワタナベ先生を褒めているんですよ）。
しかも赤字覚悟でやっているなんて、全国レベルでしょ（笑）。
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| 回答5 |
続きです。
（タイヨウ先生、恐縮です。ラバーウエッジも試してみます。時間はかかりそうですが確かに良さそうですね。）
レントゲンについてですね。
これは患者さんの立場でも見分けがつくので、歯オタクなら是非知っておいて下さい。（笑）
１．白いところは真っ白。黒いところは真っ黒に写っている。
２．4番5番の間の隣接面がほとんど重ならずに写っている。
この2点が出来ていれば僕らが見ても「おっ」と思いますよ。
１．については最近はデジタルを使用される先生も多いので、その場合は何の苦労もなさそうですが、フィルムを現像している医院でこれが出来ているところは少ないと思います。
白いもの（＝金属）が真っ白く写り、黒いもの（＝何もないところ）が真っ黒に写っていれば、虫歯や骨、根っこの先の膿などのコントラストというのはその範囲内で得られる画像ですから、”理想的”という訳です。
２．については、撮影する角度の問題です。撮影角度は毎回一致させないといけませんから、フィルムを固定するホルダーも必要です。4番5番の間は、虫歯の発見、歯周病の発見のために特に重要な部位なのですが、ほとんどの医院では思い切り重なって見えているはずです。
・・こんなことを考えながら受診するのも面白いんじゃないでしょうか。（歯医者にとってはいやな患者さんかも知れませんので、黙っていて下さいよ！）
診断力はこの１．２．が達成されてからの話ですからね。私も修行中です。。
それと、パノラマ（＝頭の周りをぐるっと回って、口全体を一度で撮影する装置、デジタルパノラマを通称デジパン）で虫歯や歯周病の診断をされていると、ちょっとどうかと思います。
確かにごくごく最近のデジパンは画質が随分と良くなっていて驚かされるのですが、精度の高い診断は、口の中にフィルムを入れて取る方法（＝通称デンタル）でないと無理でしょう。
フィルムかデジタルか、というのも、ちょっと前までは「やっぱりフィルムじゃないと・・」という雰囲気がありましたが、デジタルも随分良くなってきました。
デジタルには画質以外に色々とメリットがあるので、これについてはどちらを選んでも悪くなさそうなのですが、フィルムで１．２．を綺麗に現像される先生に出会った時には、ただならぬオーラを感じとらないといけませんよ。
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| 返信2 |
こんばんは！
渡辺先生、２度に渡り症例を交えて教えて下さり、とてもわかり易かったです。
ありがとうございます！！
トンネル法。
辺縁隆線。
とてもとても勉強になりました。
私の虫歯は、症例写真よりも小さい虫歯のはずですので（勿論削ってみないとわかりませんが）、「トンネル法でやってみよう」と言って下さる先生が必ずいらっしゃる気がしてきました。
症例写真の虫歯は随分痛そうですね、自覚症状はどの程度で、又、虫歯の進行度合で言うとＣの幾つ位でしょうか？
（私の自覚症状は、甘いもの･冷たいものが、時々少ししみる感じです。時々というのは多分、食べ物がそこを通過するかしないかだと思いますが）
症例写真下４枚もレジン（練り物のような樹脂ですよね？）なんですか？とても綺麗に修復されてて、、、やっぱり銀色よりも全然いいですね。私の口にも銀色の色々が詰まっています（長いものは３０年物位）。レジンも１０年〜１５年物もあると思います。
歯医者へ行く度に「やり変えないと虫歯になります」とか「詰め物の下で腐ってるかも」とか脅されます。（悲）
レントゲンについて、、、。
これも思い違いをしていました。
随分昔（幼少の頃？随分前です（笑））は、２×３cm程のフィルムを口内に入れて、数枚映してそれを見ながらの治療でした。
最近（ここ１０年で）掛かった別々の３つの歯科では、
１．パノラマとフィルム両方撮影（１０年前）
２．何も撮らないでいきなり削る（多分、治療時間を短縮して患者をこなしコストパフォーマンスをあげる為と思われる）（７年前）
３．パノラマのみで虫歯治療（５年前と最近）
フィルムよりパノラマが良い（判断に有効）と思っていました。違っていたんですね、、。
（実は、今回相談の虫歯を診てもらった歯科では、パノラマのみでした。）
余談かも知れませんが、レントゲンについて。
以前、足を痛めて近所の医者でレントゲンをとりましたが「何ともない」と診断。でも痛みがとれず、専門の大学病院へ行きました。
そこで、「怪我直後のレントゲンがあるなら借りてきてくれませんか？」と先生に言われたのでお持ちした所、一目見て「あー、これではね、、、（何の参考にもならない写真だ）。」と。
大学病院でのレントゲンはくっきりはっきり、素人の私が見ても細かい骨や皮膚との境目までわかるもの。借りてきた写真は全体が黒くてぼやーっと。
渡辺先生のおっしゃる意味、多分この事ではないですか？
あの時（大学病院で撮った足のレントゲン写真）を見た時、「おーーーーっ！」って、思いましたもの。（足の親指の種子骨の骨折、小さい骨なのにくっきり写っていました、しかも割れてて（骨折でした）。）痛みへの対処方法を教わり経過観察のみでしたが、痛みの原因がわかってとても安心できました。
この、歯科相談室で沢山の回答を頂いて、私はとてもとても助けられました。
今までの歯科治療に対して抱えていた疑問や不安感を、いろいろ教えて頂いた事で解消できそうです。
（渡辺先生のおっしゃるように私は「うるさい患者だ！」と、思われていると思いますが（苦笑）。）
問題の隣接面の虫歯は、今、進行しないように一生懸命プラークコントロール中です。
とにかく、
本当に沢山のご回答をありがとうございます。
お忙しい時間を割いてお答え頂いて本当に嬉しいです。
| piccoro さん
2007-02-25 05:35:00 |
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| 回答6 |
こんなに喜んで頂けると僕も幸せです。
症例についてですが、上の症例も下の症例も自覚症状としては何もありません。
自覚症状には個人差が大きく、知覚過敏との区別もつかないことなどから、ほとんど参考にはなりませんし、虫歯のない下の症例については過剰診療の可能性もあるかも知れません。
下の症例は、メタルインレーの予後についての不安（患者さんの妹さんが僕の診療補助をしてくれている歯科衛生士で洗脳されていること（笑）と、境目に厚いセメントが見え、インレーの適合精度が悪いことがわかると思います）と審美目的です。
慣れの問題でしょうが、冷静に考えると口の中に金属が見えているというのは、毒々しい感じさえしてしまいますよね。
僕の口にもメタルインレーがあるのですが、下手に同業だと安心して任せられる歯科医がほとんどいなくて、やりかえがなかなか出来ません。。
また、パノラマだけや、レントゲンを撮らずに削る事も否定する必要はないと思いますよ。
見れば（削る必要のある）虫歯とわかる、ということも多いですし、その深さは実際に削ってみないとわかりませんから。
ただ一般論として、診査・診断の為には情報量は多いほど精度が高くなりますから、際どいケースには例えばレントゲンの撮り方・現像濃度みたいなことも影響してくるかも知れない、という認識で良いと思います。
僕もレントゲン撮らずに削ることありますよ。逆に撮る方が（患者さんの）お金の無駄な場合もありますし。
足の骨折のお話は、最高の例えですね。
勤務先でフィルムの現像管理をしてくれているスタッフも、その大切さをなかなか理解してくれませんから、聞いて貰いたいぐらいです。
とかく歯医者は嫌われたり不信感をもたれやすい仕事ですから、こうして関心を持ってもらえるとこちらも嬉しいです。
ではpiccoroさんも良い歯医者さんを目指してくださいね（笑）
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