| 質問 |
先生方、はじめまして。
歯科医師になって2年目、臨床研修が終わったばかりで、経験が浅いので先生方に教えて頂きたいことがあって投稿しました。
18才・男性
主訴；1ヶ月前から右上の奥歯が冷たいものがしみる。
（口腔内はカリエスは少ないのですが、磨き残しが全体的に多かったです。）
右上７番の近心隣接面がカリエスになっていました。
かなり深かったのでエキスカで軟象を慎重に除去していたのですが、露髄してしまったので麻抜に踏み切りました。
レントゲン上は1根管に見えました。
あけてみると、頬側と舌側に1つずつ根管口が見えたのですが、頬側の方はくぼんでいるだけで根管はありませんでした。
根管長をレントゲンで確認し＃35まであけたのですが、根管からの出血が止まらなかったのです。
あわててNCとOXで交互洗浄を繰り返したのですが、まったく止まりません。
上顎の7番で1根管のものを見たことが無かったので、他の根管を見逃しているかもしれないと思い、Jで髄床底の溝を染め出して確認しようとしたのですが、出血が止まらないのでよく分かりません。
それならタービンで髄床底を穿孔してしまったのかもしれないと思ったのですが、血は根管からせり上がってきます。
院長に相談してみると、
「1根管で間違いない。出血しているのは残髄しているからだ。＃60まであけてきちんとファイリングしろ。」
とのことでした。
院長の言うように、＃60まであけて丁寧にファイリングしたのですが、やはり止まりません。
交互洗浄もかなりした（シリンジ5本分）のですが、一向に止まる気配がないので、もうどうしようもなくカラ綿栓を入れて仮封して終わりました。
何故、出血がとまらなかったのでしょうか。
こういう場合はどう処置したらよいのでしょうか。
また、次回来られたときには何を確認し、どんな処置をしたらよいのでしょうか。
先生方、良いアドバイスをどうかよろしくお願い致します。
ちなみに、処置が終わるまでなんだかんだで2時間かかってしまいました。
私が勤務している歯科医院は保険メインのいわゆるコンビニ歯科なので、スタッフに大いに迷惑を掛け、患者さんにも申し訳なく、対処できない自分が情けなくてくやしいです。
先生方の様に自分の治療に自身を持って、堂々と治療が出来る日を夢見て頑張って行きます!!
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| 回答1 |
はじめまして。
2年目ですか。めちゃくちゃ大事な時期ですね。
自分は2年目に今でも師匠と思っている先生に出会えて、良い方向に（たぶん・・）向かわせて貰えたと思っています。
医龍でも、「お前は真っ白い医者のままでいろ」なんてかっこいいセリフがありましたが、夜中に診療のことを思い出して悩んでしまう、今の気持ちを忘れない様にして下さいね。
さて、根管治療については自分も3年目なので多くは語れませんが、また後で井野先生たちが良い示唆をしてくれると思います。
ちょっと思いつくことだけ書いて行きますね。
【根管の最狭窄部の位置の確認について】
出血を少なく済ませるには、というか理想的な根管治療を行うためには、「生体のバリヤー」と呼ばれる「最狭窄部」を壊さないことが重要です。
特に今回は抜髄ということですから、「手付かずのバリヤー」が残っているので、これを壊さないこと、不安ならアンダーで済ませるぐらいが良いと思います。
根管充填の成功率は、オーバーとX線的丁度、アンダーで比較するとアンダーが一番良いのは知っていますよね？
（1973 Bergenholtz, 1990 Ödesjöなどいろいろ）
で今回はX線で根管長を確認したとのことですが、
①X線的な根尖の位置
②根尖孔（major foramen）の位置
最狭窄部（apical constriction）の
③根尖側端（apical end）および
④歯冠側端（coronal end）
に実際はかなりズレがあって、個人差も大きいというイメージを持っておくことが役に立つと思います。
（The accuracy of electronic working length determination.
Int Endod J. 2004 Feb;37（2）:125-31. Hoer D, Attin T.
こちらを読むと分かりやすいです。自分が卒後3年目ぐらいに読んだ論文です^^）
つまり、もし仮にX線上で根尖の長さぴったりまで拡大すると、すでに根尖口を突き抜けてオーバーになっていますし、人によっては4mm手前で最狭窄部（apical end）がすでに終わっている場合もあります。
ですから今回はどこまで拡大したのかわかりませんけど、一番出血の少なくなるはずの最狭窄部をすでに超えて拡大している可能性もなきにしもあらず。ということで、#35から#60まで、傷口を更に拡げていたかも知れません。
患者さんが若年者ですから、元々根尖が拡くて止血は時間がかかるかも知れませんね。
で、その場合どうするかと言うと、#60まで拡げるのではなく、仕方ないのでアンダーのまま水酸化カルシウムでも入れてきちんとしたもので封鎖して、終わってしまっても良かったと思います。
（良く言えば圧迫止血？）
生活歯髄切断法もあるぐらいなので、薬剤が疼痛の原因にはなりません。
（因みに疼痛の原因も内圧とは言えません）
で次回はまた一応浸麻をして、X線の長さ、EMRの長さ、手指感覚を頼りに作業長を再度決めれば良いと思います。
拡大は、#35か#40ぐらいまで拡げればNCなどの薬液が十分届く様になるので、それ以上続けるのは根管の破壊ですし、ファイルの弾性がとっくになくなって、もともと湾曲している根管を真っ直ぐにしているだけです。
ステンレススチールのファイルだと、根管の形態に沿うのは#25ぐらいまでだったか・・です。
後の歯根破折の原因にもなりますし、拡大は最小限に抑えるべきです。
仮に今回の患歯を抜歯すると、細いファイルで根尖を突き抜け、#60で楕円形にガバッと開いてる・・なんてことも一応想像してみて下さい。
【根管の数】
先生の想像通り、まだ残っている可能性もありますよね。
太い側枝も。
ですから、臨床経験が短いからこそ拡大視野で作業を行う方がいいと思います。
マイクロスコープを買ってもらう・・のは無理でしょうから、お給料をためて、拡大鏡ぐらい買いましょう。
自分はやっぱり3年目ぐらいで2.5倍のサージテルを買いましたが、それでも世界が全然変わりました。
下手くそこそ拡大視野が絶対必要だと思いますよ。
【出血、残髄について】
出血は残存した細菌の栄養源になり得ますので、根管充填までには止めたいところではあります。
でも残髄は別に気にしなくていいです。
そもそも無数の側枝にだって残髄は必ずしますので。
重要なのは、歯髄を取り除くことではなくて細菌感染を起こさないことです。
歯髄炎の時点では根管に細菌感染は起こしていませんので（一応諸説はある様ですが）、先生が行った通りに、押し込まない様に慎重に感染歯質を除去していって、あとは唾液やプラークに触れさせなければ残髄してもオーバーしても「ほぼ100点」です。
だからラバーダムなどして真面目に抜髄をすれば、90%以上の高い成功率が望める訳です。
今回の場合は、出血を止めることが目的ではなく、自分が根管内に新たな細菌感染さえ起こさなければ十分だと思います。
それで術後の痛みについてはもしも出た場合には頓服を飲んでもらって、そういう可能性があることを事前に説明しておけば信頼関係も崩れないと思います。
あとこれは余計なお節介なのですが、卒後2年目でコンビニ歯科で働いて何かメリットがありますでしょうか？
先生がそういう歯医者を目指すのならそれでいいですが、せっかく真っ白な状態の今、色んなことを疑わずに吸収できる今の時期に、見るべきことやるべきことは他にある気がします。
治療も同じでしょうけど、仕事にも優先順位をはっきり考えるといいと思いますよ。
自分の場合、卒後考えたのは
①勉強
②実技
③④がなくて
⑤お金
の順だったので、格好悪いんですけど、親に頭下げて大学院に行って、親に頭下げてセミナーに行って、今は嫁に頭下げて縁も故もない土地で安い給料ですがラバーが出来て、休みをもらってセミナーに行かせてもらえる医院での勤務をさせてもらっています。
やる気がもっとあれば借金して海外留学とかしてたと思いますが、自分にはそこまでは無理と限界を決めてしまいました。
これが卒後7年ともなると、日々の怠惰な生活にかまけてしまって、落ちていくモチベーションを支えるのに必死ですよ。
＞堂々と治療が出来る日を夢見て頑張って行きます!!
その気持ちを忘れず、モチベーションの高い仲間を作って頑張って下さいね。
一緒に何とか盛り上げていきましょう。
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| 回答2 |
そうですね。
時々ありますよ。
マイクロで見ていると結構、拍動性に根管からの出血、滲出液など、ナゾの液体が出てくる事も‥。
慌てず騒がず、滅菌してあるペーパーポイントを圧入し、圧迫止血。
カルシペックスなどを貼薬して1回目はおしまい。
2回目、丁寧に根管内を洗浄し、出血の有無を確認。出てこなければ通常通りの根管治療へ、出血があれば再度止血処置へ。
頻繁に交互洗浄していても止血しませんから、NCを入れて放置＆根管バキュームで漏れて来たものだけを吸引。
2分後に全吸引であふれてくるかを確認。
と言うのを僕は繰り返しています。
渡辺先生のおっしゃっているように拡大鏡は必要かな。
確かにサージテルのように良いものはいいですけど、最初はおもちゃのような拡大鏡でも良いのでは？
FEEDだと7000円くらいからあります。
（最新のカタログNo.43のP659に何種類かありますから探してみては？）
拡大視野に慣れてきたらステップアップってのもテですよ。
最初から強拡大のものを使うと酔いますから2～2.5倍くらいのものから始めると良いと思います。
も、ひとつ。
僕は「卒後1～5年くらいはイヤと言うほど保険診療をやってみたら？」と思います。
常に「本当にこれでいいのか？自分は歯医者？破壊者？」と自問自答しながら‥。
「やってらんね～！」となったら大きく飛躍できますよ。
バネは縮んでから大きく跳ねるものです。
頑張ってください。
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| 回答3 |
抜髄時の出血、たまにありますよね。
変なことしてない（はず）なのに出血が止まらない状況は特に太い根管（根尖孔が大きい？）場合に起こることが多いように感じます。
今回の患者さんでも「１８歳」「１根管性上顎７番」という状況を考えても起こりえると感じます。
渡辺先生、タイヨウ先生も書かれているようにワッテや貼薬剤を入れて止血、次回にもう一度トライという方法がベターかと思います。
患者さんには次回再度の麻酔が必要になる可能性を説明しておけば、残髄等による再浸麻も理解されやすいでしょう。
うまく止血出来ていたら再度、１根管しかないか確認も忘れずに。
諸先輩方が書かれている仕事の環境については個人的に現段階ではたくさんの患者さんを診療していった方が良いと思います。
その中で保存処置・補綴処置・外科処置等を平均的に及第点まで伸ばしてみてください。
現在の歯科界では専門性の高い医師が必要とされていますが、１つだけトップクラスでも他分野が落第点では患者さんに喜ばれる歯科医師にはなれないと思います。
また、平均的に及第点をとった段階で満足してしまうとこれまた患者さんに喜ばれる歯科医師にはなれないでしょう。
患者さんの要求は様々です。
以前、タカタ先生が書かれていた言葉ですが、
・「良かったけど高かった」ではなく「高かったけど良かった」と感じていただけるようでなくてはならない
・料亭歯科医院でもお客（患者さん）の求めに応じて懐石料理からお茶漬けまでだせないといけない
という名言があります。
卒後２年ではこの言葉の意味をなかなか理解しにくいとは思いますが、理解できる時はきっときますので現在の環境で精一杯の努力をしてくださいね。
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| 回答4 |
はじめまして、井野といいます。
殆どみなさんがおっしゃられているので書くことがありません・・・
次回には止血していますから、根管＆歯冠にＲＣプレップ（グライドなどのＥＤＴＡ系のお薬）を入れ、ＥＭＲが取れるようにしたファイルを歯冠の中のＲＣプレップに３ｍｍ～５ｍｍぐらい浸けてみてください。
これでＥＭＲのメーターが振り切れるようならパフォレーションを起している恐れがあります。
その場合、穴の開いた場所を見つけてフロアブルレジン（できればＭＴＡ）で蓋をしてから再度根管治療に移ってください。
色々疑問が出てくると思いますが頑張ってください。
（偉そうなことを言える立場ではないのですが・・・）
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| 返信1 |
先生方、本当に丁寧にアドバイスをありがとうございます!!
ネットを自由に使える環境になく、お礼が遅くなって申し訳ありません。
ですが、先生方のアドバイスは職場のパソコンをこっそり使って読ませていただいていたので大変参考になりました。
あの後、その方は4日後に治療に来られました。
止血を確認しないまま仮封したので、内圧があがって痛みが出たのではないかと心配したのですが、痛みは出なかったと本人はケロリとしたものでした。
渡辺先生のおっしゃる通り、内圧が痛みの原因にはならないのですね。
学校で習ったこととは違います。勉強不足です･･･。
仮封をあけると、出血も止まっていて痛みも無く治療できました。
もう一度、エンドメーターとエックス線で根管長を確認したのですが前回測ったのと変わりなかったので安心しました。
これで、通常の根管治療ができそうです。ありがとうございます。
荒木先生のおっしゃる通り、若くて1根管ということから根尖口が大きかったから出血がとまらなかったのでしょうか。
次回、同じ様な状況になっても慌てずに自信を持って対処できそうです！
だって、最強の先生方にアドバイスを頂きましたから!!（＾＾）
渡辺先生に紹介していただいた論文ですが、読破するにはもう少し、かなりかかりそうです･･･ 頑張ります!!
渡辺先生、タイヨウ先生にアドバイス頂いた、拡大鏡の購入を検討しています。7000円位なら薄給の私でも購入できそうです。
井野先生、RCプレップを根管に満たしてファイルを３～５㎜浸けてみましたが、メーターは振り切れなかったので一応安心したのですが、やり方はこれで良かったのでしょうか?ファイルは根尖までいれるべきだったのでしょうか？
渡辺先生、タイヨウ先生、荒木先生に指摘された進路についてですが、私も大いに悩みました。
実は、研修が終わって7ヶ月足らずのこの間に職場を一度変わっています。
最初の職場は、掃除･滅菌･アシスタントばかりで歯科医療をほとんど何もさせてもらえず、この調子であと何年かやってもらうと言われ、さすがに歯科医師としての将来が見えず辞めさせて頂きました。
その反動か分かりませんが、歯科医師は手を動かさなければと、今の職場に移りました。
とにかく今は目の前にあることを確実に対処出来るように、精一杯やっていこうと思っています。
進路のことや、拡大鏡のことなど、本当に親身にアドバイス頂いてありがとうございます。また、よろしくお願い致します。
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