| 質問 |
先生方、いつも勉強になるお話をたくさんありがとうございます。
ホワイトニングも一段落しそうなので、これから上顎に入っている保険のインレー（およびアマルガム）を除去してやり換える治療に入ります。
基本方針として、ダイレクトボンディングで出来るものはすべてそうする、という予定になっています。
しかし担当医からは、MOD窩洞に関してはセラミックインレーになる、と言われてしまっています。
信頼してお願いしている先生のおっしゃることですから、その方針に従うつもりではいます。
「接着」に自信を持っている先生なので、技術的な意味では不安はありません（たぶん）。
ただ、今まで色々調べてきて、セラミックインレーでの修復に対してはどうしても100%納得とは思えず、いまだに少し迷っています。
「大きく削る」ことへの不安があるので、そもそも症状のない歯のインレーをわざわざセラミックに換える必要があるか？という根本的なところから、迷ってしまいます。
（直接充填で出来るなら迷うものは何もないのですが）
前から見て、少し金属が見えてしまっているので、白いものにすることを考えていたのですが…。
MOD窩洞があるというのは上顎５番の歯なのですが、やっぱりここは、普通はCR充填ではやらないものなのでしょうか。
調べていくと、「MOD窩洞にも使えます」というような、強度の高さをウリにしたレジンの商品もあるようなので、「やれなくもないのでは…」と期待したくなってしまうのです。
以前、小牧先生が紹介されていた、
「私の尊敬するイェテボリ大学のハンスヨーラン エミルソン教授は、根っこだけのところに、レジンだけでクラウンを作ってしまいます」
との話が印象に残っています。
そこまでスゴイことをされる先生は滅多にいらっしゃらないでしょうけれど、でもレジンってけっこういけるんじゃないかな……と期待したくなります。
実際、歯チャンネルの先生方は、MOD窩洞で歯を白くする場合はどういう修復をされているのでしょうか？
お話を聞かせて頂ければ嬉しく思います。
よろしくお願いします。
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主婦Aさん
2007-10-11 23:17:00 |
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| 回答1 |
ＭＯＤの場合、私はクラウンにします。
力学的にＭＯＤは弱いのと インレーとクラウンで比較するとクラウンの方が術者としては治療しやすいからです。
インレーのほうが形成といって歯を削って形を作るのも、方を変形させずに採取するのも、技工操作も難しいのです。
それを フィットの悪いセラミックで作るよりも、思い切ってクラウンにしたほうが 形成・型取り・技工 の全てが"楽"なんです。
（ただし、私とウチの技工士の場合ですよ）
で、私は、リスクとベネフィットを天秤にかけたときに予後が予測しやすいクラウンにしています。
ちなみに、実際、ウチの患者さんで、ＭＯＤどころか、 根しか残っていない状態から歯をレジンで作ったりもしていますが そういうことをするケースは
・とても信頼関係がある
・患者が”絶対にクラウン嫌！”というケース
のどちらかになると思います。
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| 回答2 |
うちはＭＯＤでも普通にレジン充填します。
でも、一般的ではないと思います。
ちなみに、小児の乳前歯の場合に限り、残根でもレジンだけで無理やり作ります。
ただ形態は、”とりあえず歯があります”といった感じに私の場合は、なっちゃいますけどね。
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| 回答3 |
とりあえずレジン充填します。
で、かけてくるなどの問題が発生したらタカタ先生と同じ理由で、クラウンにします。
もちろん、事前の説明、信頼関係が必要条件になりますね。
でも中年男性、中間管理職でエラがパンパンに張っていて、歯がいかにもすりきれている様な場合は最初からクラウンです。それも出来ればメタル・・
主婦Aさんだったら自分はレジンですね。
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| 返信1 |
先生方、ありがとうございます。
しかし……、MODだとクラウンの適応だったりするんですか！
うわー、ちょっとショックです……。
クラウンで補綴というと、何だかもう虫歯治療も最終局面か！？という感じがして、悲しい感じがしますね。
タカタ先生のおっしゃる「予後が予測しにくい」というのは、インレー窩洞だと複雑な形態になるから、辺縁漏洩も起こりやすくなってリスクが高まる、ということなんでしょうか？
セラミックインレーの窩洞って、金属とは違ってスパッと直線的に形成するみたいですが、それでもやっぱりリスクはあるのですか？
でも、MOD窩洞でもレジン充填も「アリ」だというお話も伺って、希望が持てました。
私は、自分の先生を信頼しているので、「もし割れたら、またその時に次の方法で」ということで、失敗を前提にレジン充填をちょっと交渉してみようかなぁ～～と思いました。いやがられるかなぁ。
森川先生の、小児の残根から歯を作るというお話、きっと保護者の方には喜ばれるでしょうね。
「とりあえず歯がある」だけでも、安心感は大きいです、きっと。
渡辺先生、女性の歯で上顎５番だったら、エラの張った男性に比べると大丈夫そうでしょうかね！？
自分では、６番あたりに比べれば、上の５番って「咬んでる～」感は自分ではしないのですが。
今日これから病院なので、担当医とよく話してみます。
| 主婦A さん
2007-10-12 09:34:00 |
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| 回答4 |
僕は多くはハイブリッドインレー。
ケースによってダイレクトボンディング。
これはむしろ患者さんの希望に合わせて‥です。
タカタ先生のおっしゃられているように
「とても信頼関係がある」
が絶対条件ですし、
「患者が”絶対にクラウン嫌！」
と言わない限りはやりません。
実際にMODをインレーやダイレクトボンディングで治療する事は「予防の観点からもチャレンジング」なのですから、患者さんが希望しない限りはこちらとしてもやりたくありませんよ。
僕も主婦Aさんならダイレクトボンディングでしょうね。
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| 回答5 |
セミプロ相手ですから（笑）もう少しマニアな話をしますと、2級窩洞（隣接面を含む形成、MOやOD）でさえも、
「本来はインレー禁忌」
と、世界で最も翻訳されているクラウンブリッジの教科書には書いてあった・・気がします（苦笑）
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| 返信2 |
先ほど戻りました。
担当医とたくさんトークしてきたんですけれど………
「主婦Aさんだったらダイレクトボンディングでも」という言葉を引き出すには至りませんでした。
歯チャンネルの先生方よりも、信頼関係が出来ていないっていうことだったりして（爆）。
私は、担当医とは十分にコミュニケーションもとっていますし、「とても信頼関係がある」と思っていたんですけど～～。
ひとつ、大事なことを書いていなかったことに気付きました。
それは、隣の４番がOD窩洞だということです。
これだとまた、歯チャンネルの先生方も判断が変わってくるでしょうか。
コンタクト部分を仕上げるのが難しいとか、さらなる問題点が何かありますか？
私の先生は、レジンの強度の問題だけではなくて、タイヨウ先生のおっしゃっている「予防の観点からもチャレンジング」であるということを大きな理由として、５番のMODのダイレクトボンディングはちょっと…と思っておられるようでした。
私は歯の清掃はきちんとやっていますし、歯の管理へのモチベーションも高い（ということを担当医も理解している）ので、予防的な観点でダメ出しされたのは意外でした……。
いちおう、この歯については治療を後回しにして、それまでゆっくり考えましょうね、ということで今日は終わりました。
渡辺先生、再度のコメントありがとうございます。
MOやODもホントはインレー禁忌なのですね。
他のサイトで、インレー修復ではODのほうがMOよりも予後が悪いという研究があるという話が書かれていたんですけれど、MODだったらもっともっと予後は悪いんでしょうね、きっと…。
| 主婦A さん
2007-10-12 14:43:00 |
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| 回答6 |
渡辺先生の仰るとおりで、インレーはそもそも 不潔域と清潔域をまたいでいるのであまりいいものでは無いんですよね。
そして力学的にも側室部が弱いからです。
愛をもった治療を考えると 小さく小さく。。。ですが、 やっぱ 評判を落としたくは無いですしね・・・
脱落 とか・・・ね。
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| 返信3 |
タカタ先生、「愛をもった治療」、ぜひ患者としては受けたいものです。
ただそこに「評判」の問題が絡んでくると……、だから患者さんとの人間関係が大事なわけですね。
私は自分の担当医を信じているからこそ、レジン充填でやれないかと交渉しているのですが、どうも信頼の気持ちが伝わっていないようなんですよね……。
ところで、渡辺先生がアップしておられた症例写真を拝見して。
ちょうど私の口腔内と状況が似ていると思いました。
４番OD、５番MOD（私のほうが金属がもう少し小さいと思いますが）、それと私の６番については無傷で治療痕のない歯です（奇跡的に無傷で生き残りました）。
渡辺先生は、この患者さんのインレー除去後、どのような治療を施したのでしょうか？
参考にお聞きしたいなぁと思いました。
よろしくお願い致します。
| 主婦A さん
2007-10-13 09:43:00 |
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| 回答7 |
個人的にはM.J先生の推奨されている「ラバーウェッジ法」と言う方法でコンタクト部のダイレクトボンディングを行っています。
この方法であれば「予防の観点からもチャレンジング」な面は払拭できると思います。
ただ、ラバーウェッジ法はマイナーな方法なので、きっちりできる先生が少ないと思います。
僕とチッコロはM.J先生のオフィスに押しかけて指導してもらいましたが‥。
来月か再来月の「歯界展望」に紹介されると思うので、多少は認知度が上がるかもしれませんね。
ですから、一般論的には「難しい」と。
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| 返信4 |
タイヨウ先生、やっぱりコンタクト部分の充填は難しいのですね。
以前、６番のOD窩洞はダイレクトボンディングでやってもらっていたので、MODでも難易度は変わらないのかなーなどと思っていました。
素人考えではありますが、コンビニ歯科医院で保険のインレーで修復するよりは、CR充填が得意な先生に、みっちり１時間とかそれ以上かけて充填してもらうほうが、ずっと精度が高くて予防的にも良いんじゃないか？なんていうことを考えています。
あーー、やっぱり、レジンで一度試してみたい……です。
ところでもう一つ、
＞2級窩洞（隣接面を含む形成、MOやOD）
とありますが、MOD窩洞もII級窩洞でしょうか？
| 主婦A さん
2007-10-14 00:18:00 |
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| 回答8 |
＞渡辺先生は、この患者さんのインレー除去後、どのような治療を施したのでしょうか？ 参考にお聞きしたいなぁと思いました。よろしくお願い致します。
レジン充填ですよ。
勤務医ですから、評判よりも愛です（笑）
でもこの写真、いそいで除去していたので、インレー削る時に歯質も削ってしまってるんですよ・・
少なくとも3人の先生には、「削れてる・・」って白い目で見られてると思うんですよね。。
このサイト、同業者の視線がかなり怖いです。
勿論充填後の画像はアップしません！
保険でやってたのですが、これで時間にして2時間半ぐらいかかるのでさすがに赤字がきつくなり・・今月から自費を設定してもらいました。
で、最近は心を鬼にして、「30分以上かかるな・・」と思う窩洞に関しては、「保険でやるならクラウン」自費なら「とりあえずレジン」と説明させてもらっています。
「手抜きレジン」や「保険のメタルインレー」はまあ無しとして。。
色んな意味で辛いんですけど、根管治療（保険のみ）も1時間、1時間半のアポイントが当たり前でやってますから、そろそろクビが・・。
＞＞2級窩洞（隣接面を含む形成、MOやOD）
＞とありますが、MOD窩洞もII級窩洞でしょうか？
咬合面だけが1級。
MODは3級です。
因みにこれ100年以上前に作られた分類なので、MIの時代的にはそろそろ消滅しても良い頃なのですが・・。
ところで
＞ちょうど私の口腔内と状況が似ていると思いました。
＞４番OD、５番MOD（私のほうが金属がもう少し小さいと思いますが）、それと私の６番については無傷で治療痕のない歯です（奇跡的に無傷で生き残りました）。
本当に6番は無傷でしょうか・・。
金属修復って、なぜか同じコンタクトに並んでることが多いですよね。
（またセミプロにいけない知識を・・・。）
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| 返信5 |
渡辺先生、コメントありがとうございます！
この患者さんにはレジン充填をされたんですね。
勤務医だから評判よりも愛……ですか。
私の先生も勤務医なのに、私には愛をかけてくれないみたいです（涙）。
もうちょっと私も、口説き文句を考えないといけないでしょうかねーー（笑）。
私が行っているところは自費のCR充填の設定がないようです。
（だけど、ラバーして１時間以上かけてレジンの審美修復をしてくれる）
セラミックインレーになると万単位の費用ですから、私が単純にお金の問題でレジン希望していると先生に思われていたらちょっと……と。
大きく削られたくないという理由以外に、レジンでどこまで行けるか！？という好奇心もあるのですが、それは言いづらくて…というところです。
渡辺先生の画像、インレー除去時に歯質も削ってしまってるって、画像拝見してもシロートには全然わかりません。
画像を拝見しても分からないし、まして患者は治療されているときなんかもっと分からないですし、過去に行っていたコンビニ歯医者さんではどれだけ患者には知らされない「削りすぎ」があったのかと想像すると、恐ろしいです。
渡辺先生のように、僅かでも歯質を削らないように、注意深くされている先生かどうかは、患者からは判断しようがないですよね……。
それと、II級うんぬんの件ですが、MODのレジン修復について検索をかけて出てきた論文に、"Class II restorations （MO/OD and MOD） " とあったのです（著者はブラジル人）。
それで、MODもII級？とお尋ねしたのですが、違う分類方法もあるのでしょうか？？
私の右上６番ですが、ホントに無傷なんです。ホント、ホントですよ。
２人の先生に診て頂いてますから、間違いないと思います！
ちなみに反対の左側については、４番OD、５番MO、６番は咬合面のみアマルガムっぽいものが入っています。
（裂溝がなくてツルッとしていて黒く変色しているから、自分でアマルガムかと勝手な推測）
＞金属修復って、なぜか同じコンタクトに並んでることが多いですよね。
同じコンタクトに並ぶ？というのは、隣接面で隣り合った歯の金属と金属がぶつかっているような並び方のことですか？
すみません、理解力が……。
＞（またセミプロにいけない知識を・・・。）
いけない知識、ありがとうございます。
でもセミプロじゃなくて、歯オタ修行中のしがない主婦ですので……。
担当の先生の前では"歯オタ修行中"は隠したいので、"いけない知識"は心にひそかにしまって大切にしておきます。
担当医からは「心配性でやけに質問の多い患者さん」ぐらいに思われているハズ、ですｗ
| 主婦A さん
2007-10-14 10:00:00 |
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| 回答9 |
＞私が行っているところは自費のCR充填の設定がないようです（だけど、ラバーして１時間以上かけてレジンの審美修復をしてくれる）。セラミックインレーになると万単位の費用ですから、私が単純にお金の問題でレジン希望していると先生に思われていたらちょっと……と。大きく削られたくないという理由以外に、レジンでどこまで行けるか！？という好奇心もあるのですが、それは言いづらくて…というところです。
私もどうも保険外のレジン充填を行うのには抵抗があります。
審美で考えるなら別ですが、長持ちと言う点から考えると、保険材料と保険外材料での違いはないに等しいですから。
前に、渡辺先生がチラッと言っていたと思いますが、虫歯の部分を除去後、セメントの代わりにレジンをアンダーカットがなくなるように充填して、それからインレーを作成すれば、歯質の削除量は最小限で済みますし、最も予後に影響のある隣接面のマージン部（歯と補綴物の境界部分）も口の外で作成できますので、レジン充填最大のデメリットも回避でき、個人的にはお勧めなんですが・・・
ところで、MODはⅡ級では？
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| 返信6 |
森川先生
> セメントの代わりにレジンをアンダーカットがなくなるように充填して、それからインレーを作成
通常だったらインレー修復向けに窩洞形成したあとにフロアブルレジンなどで薄くコーティング？？してからインレーをセメントでくっつけるところを、最小限に削っておいて充填用レジンを使って充填することで外開きのきれいな形に作っておいて、それからインレーをセットするという感じでしょうか？
（へんな文章ですみません）
ただ、そういう方法を担当の先生に私からお話したら、警戒されますよね。
ただでさえ、質問は控えめにして、歯チャンネラーであることはせっかく隠しているのに、これでは怪しまれますね（笑）。
MODはII級なのですね。
すみません、歯チャンネル内のコンテンツをしっかり読んでおらず‥。
| 主婦A さん
2007-10-16 12:57:00 |
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| 回答10 |
MOD、Ⅱ級でしたね！
国家試験の勉強のときにもよく間違えてました！
恥ずかし～
歯チャンネルよく読んで勉強します（笑）
＞通常だったらインレー修復向けに窩洞形成したあとにフロアブルレジンなどで薄くコーティング？？してからインレーをセメントでくっつけるところを、最小限に削っておいて充填用レジンを使って充填することで外開きのきれいな形に作っておいて、それからインレーをセットするという感じでしょうか？
前にも触れましたが、普通、少なくとも保険ではそこでレジンではなくてセメントを用います。
自費でもセメントを用いる先生は多いと思いますが、必ずしも問題が発生する訳ではありません。
参考→レジンが得意な先生（7番へのレジン充填について）
理想で言えば、レジンの中に窩洞形成すると接着や2次カリエスの心配が大幅になくなりますので、ハイブリッドセラミックインレーの時などはそうしています。
担当の先生の得意不得意によって良い順番というのは変わるでしょうけどね。
＞同じコンタクトに並ぶ？というのは、隣接面で隣り合った歯の金属と金属がぶつかっているような並び方のことですか？
そういうことです。
４番OD、５番MOみたいなのです。
４番OD、５番OD、６番健全歯みたいなのって珍しいんですよ。
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| 回答11 |
＞理想で言えば、レジンの中に窩洞形成すると2次カリエスの接着や2次カリエスの心配が大幅になくなりますので、ハイブリッドセラミックのインレーの時などはそうしています。
僕は（失活歯クラウン以外の）全ての形成に対してレジンベース（レジンコーティング）を行っています。
術後の冷水痛、次回処置時（仮封剤の除去、仮着剤の除去、接着操作など）の疼痛が激減します。
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| 返信7 |
渡辺先生、だいぶ何となくわかってきた感じがします。
レジンの中に窩洞形成というのは、一回レジンで詰めておいて、それを削ってインレーの印象を取るために形を整えるという感じなんですね？
私の歯ですが、珍しいのかも？と思ってきました。
下顎のほうも、５番無傷、６番大きなOD窩洞で、７番は無傷だったりするんです。
タイヨウ先生のお話からも、やっぱりレジンベースって良いのですね。
この５番のMOD、セラミックインレーになるかもしれませんので、ベースの部分がどんなものになるのかもよく担当医に聞いてみようと思います。
警戒されない程度に。
| 主婦A さん
2007-10-16 14:24:00 |
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| 回答12 |
あ、レジンコーティングって言った方が分かりやすいですね。
でもその後、型取りも難しい、仮蓋も難しい、接着の問題（ご存知の通り、硬化したレジンにレジンセメントなどは基本的にくっつきませんからね）、も出てきますから、そこまでやったなら上までレジンを盛って、歯の形に整えた方が早いかな、、と。個人的な見解ですが。
僕はabstractしか読んでないのですが、こちらの論文なんかが面白いかも？知れませんよ。
参考⇒Progression of approximal caries in relation to iatrogenic preparation damage. Qvist V, Johannessen L, Bruun M. J Dent Res. 1992
隣接面の形成が、いかに危険かが書いてあると思います。
このことを知ってから人の口を見ると、なるほどなるほど、この人もこの人もか・・と。
怖いですね。
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| 回答13 |
＞僕は（失活歯クラウン以外の）全ての形成に対してレジンベース（レジンコーティング）を行っています
私も象牙質まで削ったケースではレジンコーティングしていますね。
象牙質の汚染の心配も少し減るし、しみる等の不快症状のリスクも減るし。
＞隣接面の形成が、いかに危険かが書いてあると思います。
これは常々思っていました。
最近、顕微鏡を使用したMI治療でトンネリングなどMIバーでするのですが結構理想的なことが出来ますよ。
うまく削れば辺縁隆線も残せますし、CR充填も比較的ラクに詰めれるし。
隣に隣在歯がなければインレー形成もラクになりシビアなこと考えずにすむのですがね・・・
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| 回答14 |
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| 返信8 |
渡辺先生
やっと参照先を読みました。
というかコレ、単語を調べてサラッと読んだぐらいでは意味が取れなくて、ちょっと難しかったです……。
（もちろん本文は読んでません！）
でも、意味がつかめてきたら、ホントためになるお話でした～～。
拡大鏡を使って丁寧に形成してくれる先生に診てもらっててよかったーなんていうことも、このお話から改めて痛感しました。
II級窩洞の治療って、いかに丁寧に精密にやるかが隣も含めて予後にホント関わってきそうですよね。
歯医者さんの腕の見せ所ですね。
色々なためになるお話、ありがとうございました！
| 主婦A さん
2007-10-17 23:17:00 |
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| 返信9 |
井野先生
学会お疲れさまでした。昨晩だらだら打っていたら、入れ違っていて井野先生の書き込みに気付かずに…。
トンネリングというの、ずいぶん前にタイヨウ先生が「舌側から虫歯の部分だけ削って詰める」と言う方法だと紹介されていたのを思い出しました。
でも、ものすごく高度なテクニックだとか！？
それを井野先生はされていらっしゃるんですね！！！ スゴイ！
素人の発想ですが、隣の歯を傷つけないように、削るときに何かあいだに挟んでおくなんていうのはダメなんでしょうか。
II級のレジン充填するときに、歯のあいだにマトリックスでしたっけ、１枚挟んでいますよね。
あんな感じで何か１枚……と、また素人の発想で思いつきましたが、そんな簡単な問題じゃないのでしょうね。
| 主婦A さん
2007-10-18 08:28:00 |
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| 回答15 |
こんにちは。
＞削るときに何かあいだに挟んでおくなんていうのはダメなんでしょうか
おお～っ！さすが鋭いですね！
隣接面形成の際に、マトリックスをはさんでおく方法というのはあります。
ただ手間がかかるので、実際にやっている歯医者さんは見たことがありません…。
（勉強会の講習では教えているのに、実際の診療ではやっていないという先生は知っていますが…）
もしかしたら手間の問題以外にも、プライドの問題（？）もあるのかな～なんていう気もしますが…。
ラバーダムと同じで、まわりでやっている所がほとんど無いから、やりにくいというのも？
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| 回答16 |
＞隣接面形成の際に、マトリックスをはさんでおく方法というのはあります。
僕は基本的に入れてますよ。
だって安心だモン。
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| 回答17 |
おお～っ！さすがタイヨウ先生！
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| 回答18 |
あ、僕もあぶないと思った時は入れますよ。
メタルのマトリックスか、研磨で使うメタルのヤスリを裏向けて入れたり、その場にあるものを適当に挟むだけです。
手間ではないですけどねー。
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| 返信10 |
ロングスレッドになってきているのに、またスレを上げて申し訳ありません。
先に、私の通っているところは自費のCR充填は設定がないようだと書いていたのですが、たまたまネットを検索していて、私の先生がグラディアダイレクトを使っている症例写真が出てきて、自費のCRもやっていることを知ってしまいました…。
「保険だから安価・低品質なもので済まそうと考える歯医者は存在するか？」
このスレッドも読ませて頂いていますが、MOD窩洞を充填するうえでは、自費のレジンでお願いするほうがアドバンテージがある、というようなことは特に無さそうですね？
（※私の先生は"接着くん"な勤務医で、保険のレジンでも１時間とかかけて全力投球でやってくださいます）
また、グラディアダイレクトのパンフレットを読んでみると、X線造影性があるものと無いものがあるということに気付きました。
一般的な保険のレジン製品は、X線造影性の有無はどうなのでしょうか。
わざわざ造影性のあるもの無いもの、二つ作っているというのは、審美性などに何か関係があるのですか？
造影性があると、審美的に透明感がなくなるとか？？？
細かい質問で申し訳ありません。
よろしくお願い致します。
| 主婦A さん
2007-10-20 14:43:00 |
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| 回答19 |
造影性が審美に影響するとは聞いていません。
影響するとしたら蛍光性でしょうね。
この辺りを考慮しているのは現状では IvoclarVivadent になるかな？
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| 返信11 |
タカタ先生、コメントありがとうございました。
「蛍光性」に影響するというのは。。。
例えばお化け屋敷みたいな場所に行ったとき、白い服が光って見えたりするような状態と考えてよろしいんでしょうか。
薄暗いバーか何かでデート中などに、ニコッと微笑んだらレジン充填された歯が光って見えたら！！……なんてことを想像してしまいました。
X線造影性と蛍光性のこと、引き続き自分でも調べてみたいと思います。
ありがとうございました。
| 主婦A さん
2007-10-22 10:59:00 |
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