| 質問 |
先生方、こんにちは。いつも勉強になるお話をたくさんありがとうございます。
今日お尋ねしたいのは、以前から気になっていた顕微鏡による歯周病菌の検査についてです。
歯とは関係のない一般の掲示板を読んでいると、時々以下のような書き込みに出くわすことがあります。
「歯医者さんで歯周病の検査を勧められた。顕微鏡で菌がウヨウヨしているところを見せられてとても驚いて、治療しなければという気持ちになった」
といったようなものです。
画像として菌を見せられて視覚に訴えられると相当インパクトがあるようで、皆さん「治療しなくては」という強いモチベーションにつながっているようです。
ここまでは「へ〜〜そうなんだ」と思って読んでいるのですが、その人のポケット長が２〜３mmとのことなのに、ウヨウヨした菌を殺すためと言われて飲み薬を出された、保険外の高価な歯磨き粉を購入した……などという話が後に続くと、「え？」と思ってしまいました。
（飲み薬による歯周病治療については、相談室でも既出なので読ませていただいていますが）
私はこの春まで日本歯周病学会の指導医の先生にかかっていたのですが、前述のような検査はされたことはなく、歯磨き粉について指導されたこともありませんでした。
指導医であるだけに、私の先生の診断と治療は、エビデンスに基づいた王道であると信じているのですが。
口腔内には500種類とも言われる菌が存在しているとのことですが、歯科医院で顕微鏡を使って画像として見ただけで、そのウヨウヨした菌のなかのどれが歯周病菌であるか即座に同定が可能なのか、また菌の数が多いかどうか明らかにできるのだろうか？というのが私の疑問です。この検査方法の信頼性はどうなのでしょうか。
今年１０月に発表されている日本歯科医学会の
「歯周病の診断と治療のガイドライン」http://www.jads.jp/news/new/pdf/shisyubyo.pdfも読んでみました。
そこから抜粋しますと、いわゆる歯周基本検査や歯周精密検査のほかに行う追加検査として、
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プラークの細菌検査（歯肉縁下プラーク）：
DNAプローブ法，酵素判定法など。
歯周ポケット滲出液の検査：
滲出液の液量，液中の酵素やサイトカインの測定。
唾液の検査：
歯周病原細菌，潜血，遊離ヘモグロビン，乳酸脱水素酵素などの測定。
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……などがありますが、顕微鏡による歯周病菌の検査というのは、上記のどれかにあたるのでしょうか。
"DNAプローブ法"というのは歯チャンネルでも既出のPCR法のことですよね。
以上、お忙しいなか恐れ入りますが、ご回答いただけますと幸いに存じます。よろしくお願いいたします。
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主婦Aさん
2007-12-02 20:52:07 |
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| 回答1 |
はじめまして。
主婦Ａさんがおっしゃている”顕微鏡による歯周病菌の検査”というのは、検査という名が付いていますが、これによって歯周病の診断ができるほどの精度はありません。
検査というより、むしろ動機付けの道具です。
（主婦Ａさんもお分かりのようですが）
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| 回答2 |
ハイレベルな質問ですね、流石です。
ここで使用される顕微鏡は
『位相差顕微鏡』
と言われます。
＊マイクロスコープとは拡大倍率や用途が異なってきます。
動機づけの１つであり
これで抗生剤をチョイスして飲ませるのは・・・！？
です。
＞"DNAプローブ法"というのは歯チャンネルでも既出のPCR法のことですよね。
ですよね、渡辺先生！？
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| 回答3 |
相変わらずの鋭すぎる考察です。
完璧ですね、恐れ入ります。。
モチベーションツールで、経営セミナーと抱き合わせで普及しています・・・と言うと怒られそうですね。。
私は使ったことがありませんので、もしかしたら良いものなのかも・・という言い方にしておきます。
でもモチベーション効果については確かに素晴らしいと思いますよ。
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| 回答4 |
わっ、また井野先生とかぶってた・・今日何度目か。。
＞＞"DNAプローブ法"というのは歯チャンネルでも既出のPCR法のことですよね。
＞ですよね、渡辺先生！？
これって既出でしたっけ？
詳しくないので、せっかくスルーしたのですが・・^^;
たぶん・・同じだと思いますよ。。
あまり自信ないのですが。
ペーパーポイント（って分かりますよね？紙の細い棒です）を歯周ポケットに挿して、細菌を吸い上げて、それを密封して検査施設に送り、特定の細菌（６種類）の数を特定する方法です。
ただ、送って細菌数が分かったところで、どの菌がいくつ以上だとリスクが高いとか、そういう基準はイマイチまだはっきりとはしない様ですよ。
参考⇒歯科検査サービス デンタルラボhttp://www.bml.co.jp/dentallabo/
DNAプローブについては、大学院生の時に勉強しかけたのですが、
ややこしそうだったので挫折しました、はい。
曖昧ですみませんm（_ _）m
（絶対主婦Aさんの方が詳しいと思うんですが・・）
私は行ったことはないのですが、位相差顕微鏡よりは興味が沸きますね。
でもモチベーションにはつながらないかも・・。
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| 回答5 |
PCR法で0.5パーセントだったかな、 それ以上菌がいると 良くないとか言っていますが、 眉唾です。
感染なので、 菌が多いか少ないかではなく、 菌に対しての抗原抗体反応が出ているかどうか のほうが よほど重要ですね。
そこで、 血清抗体価を測るようなことも行うのですが・・・
私が学生時代にやったケースでは 確かに いい結果は出ていましたが・・・だから何なの？ という感じ。
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| 回答6 |
某メーカーがこの10月から「サリバチェックラボPCR」と言う製品を発売しました。
その前のデータ集めを半年くらいやっていたのですが「重度歯周病」で「こりゃ専門医の出番だなぁ」と思うような症例においてp.g菌、a.a菌の検出量はタカタ先生のおっしゃるように1%以上の高い数値を示しました。
普通の患者さんだと0.1%以下でした。
感覚的に「こりゃあ‥難しいなぁ」と思われる患者さんと数値は一致している事は事実ですね。
もちろん、これにエビデンスがどの程度くっついてくるかはこれからの論文次第なんでしょうね。
僕は「ウチの歯周病管理で面倒みきれる」か「専門医にまわす」かの判断材料にはいいかなぁと思っています。
また、実際の数値を示す事で患者さんも「こりゃ専門医に診てもらったほうがいいな」と言う動機付けにもなっているようです。
位相差顕微鏡はウチにもありますが、これも「ウヨウヨしてて気持ちワル〜」「だから歯周病はメインテナンスが重要なんですよ」と言う動機付けに使っていますが、これを診断の材料に使うのは「？」です。
まして「保険外の高価な歯磨き粉を購入させる」と言うのは‥。
言葉は悪いですが「○欺？」って感じです。
ようは「どちらもモチベーションUP」に使うもの。
と。
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| 回答7 |
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中本です。 |
すみません。便乗して質問させてください。
位相差顕微鏡で写ってくる細菌群って、別段歯周病原菌だけではなく、G陽性・陰性、球菌・桿菌関係なく、口腔内常在菌が幅広く写ってくるんですよね？
ジスロマックの服用後に細菌が全く写らない、というのは、ウヨウヨ動く活動性のある嫌気性菌のみ写らなくなる、ということなのですか？
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| 返信1 |
先生方、ありがとうございます。
突っ込んで調べていったら、"歯周病抗真菌剤療法"という民間療法の話につながっていきそうです。
たまたま以前から興味があって、その治療のことは歯科医師の方のブログ等で読んでいたのですが‥‥。
＞小牧先生
> はじめまして。
先生、以前もご相談にたびたび乗って頂いております‥‥（；∀；）
その節はたいへんお世話になりました。m（_ _）m
> （主婦Ａさんもお分かりのようですが）
はい、実はもっとストレートにお訊きしようかと思いましたが、思いとどまりました‥‥
＞井野先生
身近に位相差顕微鏡があることに、先生のコメントで気が付きました（汗）。
試しにさっそく、細胞をちょこっと見てきました。
あ〜、こんなふうに見えるのか、と。
＞渡辺先生
私、ぜんぜん詳しくないです。周りにPCRやら何やらに詳しい人はウヨウヨしているのですが‥‥。
視覚に訴えるのはわかりやすいですが、数値でもモチベーションに繋がる人もいるかな？とは思います（→私も）。
でもやっぱり画像のほうが衝撃度は大きいですよね。
＞タカタ先生
菌に対しての抗原抗体反応‥‥なるほど、なるほど。勉強になります。
＞タイヨウ先生
位相差顕微鏡、お持ちなのですね。
やはり診断の材料には使えないわけですね。
この検査？をやっている医院のサイトを見ますと、将来の歯周病の予測もできるというようなことも謳われていたり‥‥
そして、顕微鏡と歯周病のことを検索していくと、多くの歯科医院で同じ歯磨き粉を取り扱っているような‥‥‥？？
＞中本先生
コメントつけていただくのは初めてかと思います。よろしくお願いします。
先生のおっしゃるように、私が最も疑問に感じるのが、検体を採取する際に歯周病菌だけでなく口腔内のほかの菌もすべて一緒くたに採取されるのではないか？
だから顕微鏡で見た画像をもって「歯周病ですよ」と言えるのか？というあたりです。
たとえ歯肉縁下からちょこっとだけ、そーっと採取したとしても、その検体には唾液が混じってきそうですよね。どうでしょうか。
歯周内科、顕微鏡、といったキーワードで検索しますと、飲み薬の服用前、服用後に観察した画像が出てきます。が、これに映っているものってどうなのかな‥‥？と。
| 主婦A さん
2007-12-03 15:49:11 |
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| 回答8 |
以前勤務先で使用していました。
患者様に歯周治療に進んで向き合っていただくためのモチベーションＵＰツールであるという事には否定はいたしませんが、倍率を色々変えてみたりして注意深く観察し目が慣れてくると、データとしては成立はしませんがどんな類の細菌がその人には多いのかとか、同じような症状の方であれば同じような細菌群がよく見られるか等の傾向性は見えてきます。
そしてブラッシング指導や歯周基本治療が行き届いてきたり、今流行りの抗真菌薬やジスロマックの使用が好奏した場合は患者様が見てもわかる程度に問題のありそうな菌が減少してることが見れます。
ただ単に目の前で採取した細菌だけを見ても「へー・・・」で終わってしまう方もいらっしゃるので、必ず施術前の細菌の動いている画像は動画として保存し、処置後のものと見比べられるようにしておりました。
要は「お口の中に細菌がこれだけいる」という事実把握も必要ですが、その後の比較なり結果なりがなければただのデモンストレーションツールになってしまいますね。
えらそうな事を書きましたが、実は私のクリニックには位相差顕微鏡はまだありません。
ぜひ欲しいのですが他にも今現在直面して必要な機材がたくさんあって、しかも開院３年未満の私には全ての機材にお金がまわりません。
いずれ近いうちに導入した際にはもっとえらそうに書き込みしてご報告いたしますｗ
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| 回答9 |
あ、そうなんですよね。＞田中先生
見る人が見ると「う〜む。これは○○菌だな」とか解るんですよね。
僕が見ても「何だかウヨウヨしてて気持ちワリ〜！」ってモンなんですけど‥。
まあ、ジスロマックでの効果もあると思いますし、ペリオバスターも効果はあるのかもしれませんね‥。
僕がそこまで追求していないから解らないのかもしれませんね‥。
でもなぁ〜。
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| 回答10 |
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中本です。 |
>主婦Aさん
はじめまして。中本です。
いつも主婦Aさんのご質問と、先生方のご回答には目を通させていただいていました。
主婦Aさんの、大変ハイレベルな歯科医療知識や意識に脱帽しています。
>コメントつけていただくのは初めてかと思います。
私は情けないことに一般歯科についてはさっぱりで… いつも主婦Aさんのご質問を見てて、こちらの方が勉強させていただいております。
どうぞこれからもよろしくお願いしますね。
>位相差顕微鏡について
確かにスピロヘータのような、活動性の高い独特の動きをするものは分かりますね。
モチベーションアップには確かに使えますし、それを見た患者さんの自己ケアがうまくいくのであれば、確かに有効なツールですよね。
ただ、薬の服用 → 再発 → 薬の服用… を繰り返すようなことがあれば、それは全くいただけない話だと思います（私見）。
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| 回答11 |
今晩は
検査としての、細菌検査について一言。
検査というのはその結果によって、診断が行われ、治療法が決定されることになります。
歯周病の治療についてこれを当てはめると、細菌の種類がわかっても、治療法（物理的な細菌除去）は変わりません。
これはサイエンスに載った、バイオフルムの論文にもあるように、抗生剤は効かないのです。
今までも盛んに抗生剤を使った研究はされてきましたが、エビデンスレベルの高い研究で、効果を証明できたものはありません。
さらに、どの細菌が歯周病を進行させているのかもはっきりしていないこともあります。
渡邊先生が言われている、レッドゾーンといわれるいくつかの細菌が、現在のところ深いポケットで見つかり、これらが悪さをしているように思われています。
しかし、これらの菌の中には、再発直前には見られないのに、再発してポケットが深くなると見られるものがあります。
もしかするとその菌は、歯周病を悪化させるのではなく、悪化してポケットが深くなり、住みやすい環境になると、出てくるのかもしれません。
どの細菌が悪さをしているのか、それぞれの菌の働きもよくわかっていません。
さらにまだ見つかっていない菌はたくさんいます。
スピロヘーターなんかもすごく悪そうな顔をしていますが、歯周病においてほとんど研究されていません。
もう一つ付け加えれば、正確な検査ができるラボは数少ないと思います。
有名な牛久の研究では、細菌検査はイェテボリまで空輸して行っていたと聞いています。
精度の高い検査は、費用も高いですから一般臨床にはまだ使えないでしょう。
細菌についてはわからないことだらけで、まだまだ、手軽に臨床に応用できるまでには時間がかかりそうですね。
早くワクチンでもできればいいのに。
歯医者、要らなくなっちゅけど。
まあ、私が現役のうちには実現しそうに無いでしょうけど。
主婦Ａさん、すみません、記憶力悪いもんで。
何でも一応”はじめまして”で始めることにしていたのですが、ほかの挨拶に代えます。
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| 回答12 |
＞早くワクチンでもできればいいのに。
＞歯医者、要らなくなっちゅけど。
＞まあ、私が現役のうちには実現しそうに無いでしょうけど。
今年の初めに日大○土歯学部の某教授と話をする機会がありまして‥。
実は「ペリオのワクチンはできている」との事です。
○○○ビール（だったかな？）との共同開発でマウスレベルでの実験は成功していると（特許はもう取ってあるみたいです）。
ただし、ヒトでの実験はこれから。
世界のどこかの地域で実験的に使用し、そこで成果が認められればアメリカなどの新しいもの好きな国が採用するでしょう‥と。
日本の薬事が通るのはその後‥。
ワクチンと言っても注射ではなく「シールタイプの貼るワクチン」で開発を続けているとのことです。
効果の持続は半年〜1年くらいだそうです。
僕も最初は「嘘でしょ〜」と思っていたのですが、少なくとも数種の歯周病菌に対しての混合ワクチンだそうで、結構、自信ありげでした（笑）。
さて、どうなることやら‥。
小牧先生の現役中に実用化されるかもしれませんよ。
あ、書いてもよかったのかな？
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| 返信2 |
＞田中先生
はじめまして。コメントいただきありがとうございます。
実際にお使いになられた経験談、たいへん参考になりました。
田中先生のように、慣れていて知識もお持ちの先生ならば、傾向性はある程度見えてくるということですね。
比較が大切とのご指摘は本当に同感！です。
それと私も昨日初めて、実際に位相差顕微鏡を覗いてきました。
歯周病治療に、患者のモチベーションは欠かせないことと思います。
そういったものを見せてやる気を出してもらい、その後にどんな治療に繋げていくのかがポイントなのではと素人ながらに考えております。
抗真菌剤を使用した民間療法については、個人的にはいったいどうなのかな？‥‥と感じているところです。
以下のような総説も読んでみたりしました。
「正しい歯周治療の普及をめざして 〜抗真菌剤の利用を批判する〜」
日本歯周病学会
http://wwwsoc.nii.ac.jp/jsp2/files/s-1.pdf
＞中本先生
私も先生のご回答、いつも拝読しておりました。
先生の「また何かありましたら、お気軽に何でもお話くださいね」の一言に、何ともいえない温かみを感じています。
そんなちょっとした一言に、患者さんはジーンときてしまうだろうなぁ、と。
私もそんな風に歯医者さんで言われたことがなく、気軽に質問できずタイミングを慎重にはかって‥‥（そういう患者さん、きっと多いと思います）。
中本先生は癒し系、モイスチャー男子！ですね。
＞小牧先生
再度のコメント、ありがとうございます!!!
さっそく、先生のおっしゃるバイオフィルムの論文を探しました。
これ‥‥ですよね？
本文ダウンロードしたけれど、もちろん読めてません‥‥（^^;A
内容に
"Bacterial biofilms are inherently resistant to antimicrobial agents"
とあったので、たぶんこれかなと‥‥。
Bacterial biofilms: a common cause of persistent infections.
Costerton JW, Stewart PS, Greenberg EP.Science. 1999 May 21;284（5418）:1318-22.
＞タイヨウ先生
「日大○土歯学部の某教授」
○戸歯学部、ですよね？（つまらないところ突っ込んですみません‥）
＞「あ、書いてもよかったのかな？」
以前も、そのお話を歯チャンネルで過去に拝見したような覚えがありますが‥‥（たぶん）。
最後に、この顕微鏡を用いた検査？におけるポイントを整理すると、
・検査の精度はどうか
・診断に対しての有効性はどうか
・この検査？が、どんな治療方法に繋がるか
といったあたりかと思いますが、精度や診断への有効性はやはりPCRかな‥‥と先生方のお話から感じました。
この顕微鏡による検査？が、ネットで大雑把に調べた限りは、多くの医院で同じような飲み薬と歯磨き粉に繋がっている様子が窺われるのはナゾですが、深追いはここではやめることにします。
私自身は、臨床研究の蓄積による客観的な裏付けのある方法で、治療されたいなぁ〜☆なんて思っています。
歯科医院には色々な設備、道具があり、治療やサービスの向上に役立っているものと思います（集患にも？）。
その中で何が本当に欠かせないものか、そしてそれが本当に診断・治療において有効に使いこなされているのか、という点は改めて考えさせられました。
マイクロスコープでも、使いこなしている先生でなければ単なる飾り、という話も過去に出ていましたね。このあたり、患者にはなかなか分からないところですが‥。
ちなみに私が今かかっている先生は、何か特別な道具といえばサージテルぐらいという実にシンプルな装備です。
しかし基本に忠実に、診断は細かく、保存を真剣に考え、そして自分の知識・技術にこだわりを持って‥‥という姿勢をひしひしと感じ、それで患者としては十分満足し信頼も感じています。
やっぱり最後は「人」、術者の技量と人柄（治療に対しての考え方？）ということになるでしょうか。
先生方、ご多忙のなか今回も色々なお話をお聞かせいただき、本当にありがとうございました。
| 主婦A さん
2007-12-04 18:37:26 |
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| 回答13 |
＞○戸歯学部、ですよね？（つまらないところ突っ込んですみません‥）
あ、失礼。
その通りでございます。
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| 回答14 |
すいません・・・
「モイスチャー男子！」でウケでしまった（不覚；
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| 回答15 |
田中先生＞
「モイスチャー男子」はトップページの方の掲示板（主婦Aさんが管理？）で既出です^^
＞Bacterial biofilms: a common cause of persistent infections.
＞Costerton JW, Stewart PS, Greenberg EP.
＞Science. 1999 May 21;284（5418）:1318-22.
ですよ^^
ミスターバイオフィルム？でしたっけ、権威中の権威の先生が書かれた総説ですよね。
私も昔小牧先生に教えてもらったのですが、難しそうすぎて読んでません・・
でもヒトのバイオフィルム感染症リストの1番最初が「虫歯」
2番目に「歯周病」と書いてあるのが嬉しかった（？）論文です。
ではまた何かありましたら、お気軽に・・（笑）
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| 返信3 |
「モイスチャー男子」が田中先生のツボに入りましたか（笑）。
ウケていただけてよかったです。
「モイスチャー＝潤い」、歯科治療の場ではとっても大事かなと思っております。
ドリルの音に怯え、「露髄したらどうしよう‥」などと恐怖に苛まれ、なにしろ心拍数の上がる場所ですので、先生からの気配りの感じられる温かい声かけがあるとホッとします。
「お気軽に‥」と質問しやすい雰囲気も嬉しい。
というわけで、癒し系のモイスチャー男子が患者さんに求められていると。
もちろん女の先生もですよ！
ちなみに、今の私の担当医は、ラバーダム防湿法で接着命！
湿気をシャットアウト！
のせいか（？）、モイスチャー不足気味‥‥‥かナ？ 残念です〜。
（でも歯医者さんとして信頼してます♪）
渡辺先生、論文のフォローありがとうございます。
合っていてよかったです。
それと私、管理人などではないですよ〜〜（大汗）。
現在、超話題作、本邦初の歯科小説が連載中！ですので、主役はもちろん‥‥
| 主婦A さん
2007-12-04 20:22:55 |
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