| 質問 |
初めまして。
エクストルージョンより意図的移植を治療方法と示された理由について考えられることがあれば教えてください。
右上５番の１０年以上前の差し歯が土台（黒い金属）とクラウンに分かれて抜け落ちました。
近所の歯科医でレントゲン撮影後、虫歯がひどく、虫歯を除去すると歯茎の下にしか歯根が残らず、抜歯になると言われました。
（現在は接着剤で元にくっつけてますが、歯茎の奥が重く痛くなることがあります）
どうしても抜歯したくない、と話したところ、
「一つだけ方法がある。虫歯除去と根管再治療後、歯を抜いて上に移動させる。歯の包帯が約２週間、動揺が２ヶ月ぐらい続き、それから差し歯をつける。ただし、歯が上手く抜けない場合（破損）や残った歯根が少ない場合はそのまま抜歯。成功率は五分五分。虫歯除去と根管治療と移植は同じ時にしなければならないので、次回１時間予約になります。意図的移植は４万円。抜歯の場合はインプラントをお勧めします。」
という話でした。
上記の説明は理解できましたが、自分で治療方法を調べたところ、上記方法は意図的移植であり、通常は歯槽膿漏が治らず根元の治療を行うため、または歯が割れたので接着させるために行うように思えました。
虫歯がひどい場合はエクストルージョンやクラウンレングスニングが施行され、歯根を移動させるのもエクストルージョンが採用されるのでは？と思ったのですが。
特に知りたいのが下記の点です。
① 意図的移植の方がエクストルージョンよりも虫歯が進行している歯にも適用できるから？（結果は一緒なので同じなのではないかと思うのですが）
② インプラントも矯正も行う歯科医院で、エクストルージョンより意図的移植の方がやりやすいから？
③ 意図的移植の方がよくあるので普通の手技だが（先生は時々すると言ってました）、エクストルージョンは特別な道具や技術が必要だからか？
意図的移植はエクストルージョンよりも成功率が下がると思います。
意図的移植しかない、と言われたことが気になります。
私は抜歯時に歯の破損の可能性が高い意図的移植よりは愛護的に移動させるエクストルージョンにしたいのです。
今週、移植を予定しています。
エクストルージョンに出来ないか相談するつもりですが、先生のご機嫌も損ねたくなく（リーマーファイルの破損時もちゃんと説明し、予防に力も入れてます。唾液検査をして私の唾液量が通常の人の半分であることを教えてくれた所で気に入ってます）、苦慮しているところです。
先生方から考えられる可能性や私の疑問点について説明戴ければ幸いです。
宜しくお願いします。
＊勉強のため歯科展望108,107（2006年）のエクストルージョンの特集の文献を取り寄せる手配をしています。
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Skageさん
2008-03-09 04:34:08 |
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| 回答1 |
①②③共に言えることですが、意図的再植（意図的移植と表現されていますが、文面からは再植の事と思われますの）にもエクストルージョンにも良い点・悪い点があります。
どの程度虫歯が進行しているか、どの程度歯根が残るのかにもよりますが、担当医の先生はエクストルージョンよりも意図的再植の方がメリットが高いとかんじたのではないでしょうか。
例えば虫歯の進行が進んでいて、エクストルージョンのための健康な歯質が足りないなどの原因も考えられます。
時間的・費用的な事に問題があるのかもしれません。
実際に拝見していないのでどのような状況かは解りませんが、疑問点をそのまま担当医の先生に聞いた方が確実な答えが返ってくるように感じます。
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| 回答2 |
はじめまして。
患者さんが歯界展望まで取り寄せて受診されるとは、、すごい時代が来てますね^^
あくまで商業雑誌ですからね、週刊誌感覚で、「そういう話もあるのね」程度に読まれて下さいね。
歯医者でも「論文」と思って真に受けていることがありますけど、捉え方を間違えると大惨事ですので・・。
注；当サイトの情報も似た様なものです^^;
意図的再植についてですが、リスク等についてはSkageさんの理解で良いと思いますよ。
やはり破折の危険や生着の失敗（根吸収など）はありえます。
机上の理論？で較べれば確かに矯正的なエクストルージョンなり＋クラウンレングスニング＋根管治療の方が時間はかかるもののメリットが多そうな感じはしますよね。
私もSkageさんの立場だったら同じことを思うかも知れません。
ですがそういった選択肢もお持ちの先生が、実際に拝見しているのにこちらを勧められた訳ですから、何かお考えがあるのではないかなーとも思いますよ。
率直に、直接疑問点を相談された方が良いかと思いますが。
因みに文献的な根管治療＋意図的再植の成功率は80-90%ぐらいと言われています。
（※ちょうど今日参加してたセミナーで聞いてきました^^ あくまで専門医の数字で、適切な症例選択および処置がされた場合です）
通常の根管治療（再治療）の成功率（専門医で60%程度）と比較すると、そういう魅力もあります。
もちろんそれでも上記の致命的リスクがあるので最終手段にはなりますが、今回の場合は根管治療の難易度が非常に高そうだと判断されている可能性もあるかも知れませんね。
あと歯の向き（裏表）を変えて再植する様な場合もあります。
そうすると当然穴に戻りきらない訳ですから、結果的にエクストルージョンみたいになったりしますね。
虫歯の位置も裏表が変わりますので、歯ぐきの形態によってはエクストルージョンよりも向いてる場合があります。
一度抜けば、虫歯の位置や大きさが正確に判断できますから、この辺りの安心感や、応用がきかせられる安心感はあるかと思います。
それとエクストルージョンは周囲の歯に色々装置をつけないといけないですから、両隣在歯がメタルボンドやオールセラミックだったりするととても難しかったりしますね。
銀歯でも穴をあけたり傷をつけるなどして、結構大変です。
最悪周囲のクラウンもセットでやり直しになったりするのは欠点ですね。
（※装置としては普通の矯正器具です）
時間が物凄くかかるのに、それで結局抜歯になるとお互いにショックが余計に大きかったり・・。
両方法ともに、色々と利点・欠点、向き・不向きはあるかと思いますよ。
どちらにしても本来は確実に抜歯のケースなのですし、安全安心確実な方法はないですよね。
五分五分でもチャレンジ法のひとつを提示して下さるのというのはとても良心的な先生だと思いますよ。
変な話、断ってインプラントにした方がはるかに効率的です。
誰でも思いつく様な方法でもありませんし、したこともない先生の方が多いでしょうしね。（因みに私もまだないですね^^;）
信頼されて、疑問点をよく相談されてみて下さい。
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| 返信1 |
荒木先生、渡辺先生
お返事いただきありがとうございます。
今回の治療について時間や費用は問題にしていません。
意図的再植では2ヶ月ほどかなりぐらぐらし、さらにその後も数年は動揺があるような話でした。
同じ時間が掛かるならエクストルージョンでゆっくり引っ張り出した方が良いじゃないか、と考えたのです。
エクストルージョンのデメリットを教えていただき、ありがとうございます。
インターネットで調べてもレントゲン写真はあるのですが、詳細な治療方法が見つからず困っていたところです。
どんな方法にもデメリットがあるはずですので、それを先に知りたかったのです。
歯科展望を取り寄せるのは目次から推察してエクストルージョンのやり方やデメリットが書いてあるからだろう、と考えてのことです。
歯科展望がどの程度の学術雑誌なのか分からなかったので、先生のコメントはありがたいです。参考までにしておきます。
もし可能であれば評価の高い文献雑誌について教えていただければ嬉しいです。
折れた差し歯の隣4番は、折れた差し歯より更に古い差し歯になっています。
こちらも虫歯になっている可能性がありますが、今の先生曰く、
「外したら抜歯になるかもしれないので、それなら駄目になるまで使ったほうがいいでしょう」
とのことでした。
反対側の6番は、これまた古いインレーで虫歯になっている可能性大と歯科衛生士の人から言われてます。
こちらは神経があるので、取って直したほうがよいのでは、と自分では思っています。（先生からは治療については何もいわれてません）
エクストルージョンは矯正の方法の一種ではないかと推察していますので、確かに隣の歯の状態で意図的再植を提示された可能性はありますね。
それでも、意図的再植だと上手く抜けない可能性があることや長く動揺があることを考えると、エクストルージョンにしたい気持ちがあります。
また抜歯の場合、インプラントはするのはいいのですが、後のメインテナンスを考えると気が重いのです。
特に今はいいのですが、年を取ったらどうなるのか、と考えてしまいます。
今の先生にもう一度聞いてみます。
| Skage さん
2008-03-10 01:51:40 |
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| 回答3 |
あ、すみません、Skageさんが返信を書かれてる頃に、回答の文章を少し修正してましたので、一応読み直しておいて下さい^^;
「歯科展望」でなくて「歯界展望」ですが、イメージを掴むのには十分良いと思いますよ。（と言っても専門家向けですが）
ただ歯科治療は個々のケースで条件が千差万別で違いますし、先生の技術や得意・不得意、好みなどもかなりあります。
雑誌に載っているケースの裏には何倍もの失敗ケースが隠れているだろうな・・と言うことだけ頭の片隅に置かれていれば大丈夫ではないでしょうか。
（今回はHow to的な内容を選ばれている様ですから大丈夫そうですね）
患者さんが専門商業雑誌（？）を持参して、
「このページと同じ様にしてくれ！」
「これはうまくいってるじゃないか！」
とか言い出したら、私達仕事になりません・・
無責任かつ大雑把に言えば、私も抜歯しないと言う前提でならファーストチョイスは、
①矯正的エクストルージョン→②クラウンレングスニング→③根管治療
じゃないかな、とは思いますよ。
（※これもちょうど今日のセミナーの話題だったのですが、教科書的には根管治療が先の方が理論的には無難な様ですが。。）
Skageさんが疑問に思われてそうな点やご希望と言うのは、歯科医から見てもおかしくはありませんし、的を得ている様に感じます。
気になる点はもう少し調べられるなりして、患者さんの立場で率直に相談をされれば良いと思いますよ。
（※疑っているのではなくて、信頼していると言う点はしっかり伝わる様にして下さいね）
そうだ、今日のセミナーで聞いた格言です。
Preservation of what remains is more important than meticulous replacement of what is lost.
歯科的に意訳すると、
『インプラントにするよりも歯を保存しましょう』
五分五分の可能性（＋長持ちするとは限らない）に４万円とかなら、私は全然悪くないと思いますよ^^
ただ私が拝見していて施術する訳ではないですからね、参考までに。
エクストルージョンの装置はケースバイケースですが、例えばこんな感じです↓
画像1
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| 返信2 |
渡辺先生
追加コメントありがとうございました。
雑誌は歯界展望ですね。
どうも大雑把にしか暗記できないようで訂正ありがとうございます。
まだ文献が届かないので待っているところです。
読みたい本や雑誌はたくさんあるのですが入手に時間とお金が掛かるので先生からの回答は非常に助かります。
ところで根管治療は最後が通常なのですか？
それで一つ疑問が解決できました。
自分で調べたエクストルージョンのレントゲン写真が前と後で根管治療していないように見えて不思議だったのです。
私の先生は抜歯になるにならなくても、とにかく最初に根管治療をするとおっしゃってました。
私はこれは意図的再植で動揺がひどいため後から治療できないからと考えていました。
今回の根管治療は問題があったわけではないようで、古いので詰め替えましょうという意味の説明だったと理解しています。
根管治療を先にされることについても聞いてみます。
それにしても根管治療は通常数回の通院が必要です。
今回は同じ日に根管治療をして抜歯、再植をするようなので、根管治療といってもたいしたことはしないのでしょうね。
渡辺先生
お忙しいところ申し訳ないのですが、もう少し質問させてください。
エクストルージョンの装置の写真、ありがとうございました。
これでよく分かります。
ところでエクストルージョンを行うとかなりの力で歯を引っ張ると思います。
そうすると隣の歯（私の場合は古い差し歯の4番：保険外 16年ほど前 心棒に金が入っているといわれてます。金属クラウンの横にセラミック板が貼り付けてあるようです）にはどれぐらいの負荷がかかるのでしょうか。
先生がエクストルージョンを行う場合、隣の歯が古い差し歯であると止めますか？
もちろん差し歯の状態によって判断されると思いますので「エクストルージョンを控える」条件を教えていただければうれしいです。
再植は金曜日です。
それまでに自分で質問事項をまとめて担当の先生にお送りしようと考えています。
ちなみに先生の場合、予定の治療の直前に患者さんから、
「ちょっと待ってください。もう少し相談したい」
と言われるのと、事前に問い合わせの手紙をいただくのではどちらが気分良いですか？
私は事前にお手紙（時間がないのでファックスを予定しています）を差し上げた方がよいのでは、と考えているのですが・・・・これも先生の考え方次第でしょうか。
もしお時間がありましたら、またお返事戴けると幸いです。
| Skage さん
2008-03-10 12:52:25 |
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| 回答4 |
＞ところで根管治療は最後が通常なのですか？
いや、これは語り出すとちょっと長くなるのですが・・
少なくともSkageさんの場合は、根管充填剤の付近までひどめの細菌感染を起こしている（※注１）ことが間違いないので、今回もどこかのタイミングでは再根管治療はするべきでしょうね。
※注１→＞「差し歯が土台（黒い金属）とクラウンに分かれて抜け落ちました。」ということから、土台までが感染していたと断言できます。
私の場合は根管治療をする前に、必ずラバーダムが出来る環境にしなくてはいけないと言う考えなので、必然的に先にエクストルージョンやクラウンレングスニングを行うことになります。
多少のことならレジンで隔壁（※↓に写真を載せます）というのを作って済ませたりもしますが、ラバーダムも出来ない様な歯はフェルールも確保出来ない訳で、差し歯にする要件が満たせていないと私は判断します。
（だからと言って抜くかどうかは患者さんの判断になりますが、様々なリスクはご説明します。）
ただラバーダムにそこまでこだわる先生は日本では少ないと思いますので、参考になるかどうか。。。
（※2008年4月から、ラバーダムは保険適用からさえも外れます）
参考→ラバーダムは理想論！？
Skageさんのケースでは、意図的再殖なりエクストルージョンで歯を抜かずに済ませたとしても、根管治療もそれなりのクオリティーが必要な訳です。
根管治療の成功率が低い原因のひとつは、口の中と言う清潔でない環境での処置という面があります。
担当の先生の提案されている１回法でなら、（先生の詳しい術式や手順はわかりませんが）口の外で根管充填をされるかも知れませんので、それならラバーダムもせずに口の中でするよりは、かえって有利だと思いますよ。
＞ところでエクストルージョンを行うとかなりの力で歯を引っ張ると思います。
これは心配には及びませんよ。
歯が壊れるのは「瞬間的な大きな力」で、歯を矯正的に動かすのは「持続的な小さな力」で、単位が全く異なります。
＞「エクストルージョンを控える」条件を教えていただければうれしいです。
についてですが、その後その歯が使えるかどうかがポイントですよね。
残すだけは残したけどぐらぐらになってしまって周りの歯とつながないといけない、とか、根っこの複雑な形態が歯ぐきの外にまで露出してしまって、虫歯や歯周病の管理が明らかに出来なくなる場合はNGです。
歯はぐらぐら、根っこの先端まで一部露出したのですが、それでも残さないと保険でブリッジが作れなくなるから・・みたいな特殊なケースもあるにはありますが。
ただ実際やってみないと分からないことも多いですので、判断には結構悩みます。
参考→歯肉からの出血で根の治療が出来ない場合は、どうすればよい？
＞ちなみに先生の場合、予定の治療の直前に患者さんから「ちょっと待ってください。もう少し相談したい」と言われるのと、事前に問い合わせの手紙をいただくのではどちらが気分良いですか？
そうですね、先生の考え方やお人柄によるかと思いますが、私なら事前の連絡は欲しいです。
本当の直前では手術の準備もしている訳ですから、迷惑だと思いますよ^^;
画像1
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| 返信3 |
渡辺先生
お返事遅くなりました。
また、追加資料を掲示していただきありがとうございます。
その後の経過をお知らせします。
意図的再植を提案された歯科医院ですが、受付の方と仲良いため相談したところ、先生との連絡を取り持っていただきました。
私は直接先生と話したわけではないのですが、結局のところ、そこではエクストルージョンなどはしたことがないので意図的再植をしようとした、とのことでした。
他の医院でも相談し、どうするか決めてください、ということになりました。
そこで、インターネットで調べ東京の歯科医院に行ってきました。
そちらの見立てでは「そんなに悪くない」ということで下記の治療方針となりました。
・抜歯はしなくてもよい
・歯の内側か大きく欠損しているので、手間のかかるエクストルージョンではなくクラウンレングスニングをする。
（ちなみに外側から見ると歯は結構普通に残っています）
・歯の強度を保つため、4番の古い差し歯を外し、5番と連結させる。
ということになりました。
なお、5番の虫歯は器具ではなく薬で除去する方法をとりました。
非常に脆い為、本当は根管治療をした方がベストなのですが、先生いわく「すぐにでも土台を立てたい状況」とのことで、根管治療はしないことになりました。
次回、ファイバー製の土台をつけることになります。
根管治療については渡辺先生のおっしゃるラバーダムがつけれないだろう、とのことでした。
私の考えですが、歯茎の上に全体的に歯がない場合はなんとかなるのかもしれませんが、私の歯は片側のみ歯がなく弱くなっているという中途半端な状態なので、ラバーダムは無理なのかな、と思っています。
これからしばらく治療に通いますが、こちらで知識をいただき、また抜歯が避けられたのでよかったと思っています。
根管治療が出来ないことについては、運に任せるしかないと考えています。ここまで高度治療が行えば、次は抜歯になっても仕方ないと心の整理がつきます。
色々ありがとうございました。
| Skage さん
2008-03-17 13:08:07 |
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