| 質問 |
初めまして。
似たような質問はあったのですが、
全く同じものがないので質問させていただきました。
数ヶ月前につけた保険内のクラウンがとれてしまい、紛失してしまいした。
もう一度、保険内のクラウンをつけてもらおうと思ったのですが、歯科医の説明では、
「保険でつけたクラウンの交換には、2年間は保険が使えない」
とのことでした。
次回のクラウンは、
「必ず保険外のものにしなければならない」
そうです。
保険でそういう決まりになっているのでしょうか？
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やっちさん
2008-04-21 22:39:28 |
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| 回答1 |
外れたクラウンをなくしてしまった場合ですよね。
義歯では、本人の過失（たとえば、踏んづけて壊してしまったとか、どこかに紛失してしまったとか）で半年以内に再作成することになった場合は、健康保険組合に問い合わせて、ＯＫが出れば保険で再作製できます。
ただ、組合が保険給付を拒否してきた場合は、喧嘩などの場合と同じように重大な過失があるとの理由で、保険での作製ができないことになるかと思います。
ただ、クラウンの場合は、外れること自体が歯科医院側の責任であるため、義歯の場合とは異なり、補綴物維持管理で対応するようにということになるのではないかと思います。
ですので、うちでは保険で対応してます。
（当然、費用の請求はできません。）
といったことで、外れたクラウンはなくさないようにお願いします。
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| 回答2 |
森川先生のおっしゃられている通りです。
紛失された場合、健康保険組合（社会保険事務局長じゃなかったでしたっけ？）に問い合わせをして、OKが出れば保険での再作成が認められますが、それ以外は保険給付は認められません。
僕は以前、80歳のおばあちゃんが階段で転んで数ヶ月前に作った前歯部ブリッジが破折してしまい、再作成が必要になって申請を出したところ、通りました。
今回のケースではやっちさんが紛失してしまったという理由で申請が通るかと言われると「おそらく通らないだろう」と思います。
ですから
１ 同じ医院での治療を希望される場合には保険外で
２ 保険での治療を望まれるのであれば他院で
と言う選択になると思います。
残念ながら国が決めたルールですから、従うしかありませんよね‥。
もちろん、森川先生のおっしゃられているように「簡単に取れてしまうようなクラウンを作ったのは医院側の責任」が補綴物維持管理の本来の解釈ですから、歯科医院は無償で作り直しをしなければならなりません。
しかし、その医院の方針で「保険外でしか作らない」と言われているのであれば、それ以上を求めても仕方が無いとは思います（療養担当義務違反で訴えてもラチがあかないような気がします）。
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| 回答3 |
＞紛失された場合、健康保険組合（社会保険事務局長じゃなかったでしたっけ？）に問い合わせをして、OKが出れば保険での再作成が認められますが、それ以外は保険給付は認められません。
普通はそう考えると思うんですが、うちの県は基本的にＯＫで、拒絶するのは、健康保険組合＝企業なんです。
とにかくひどい組合はほんとにひどいですよ。
企業は雇用者のことなんか考えちゃいないのは、みなさんよくおわかりだと思いますけどね。
＞しかし、その医院の方針で「保険外でしか作らない」と言われているのであれば、それ以上を求めても仕方が無いとは思います（療養担当義務違反で訴えてもラチがあかないような気がします）。
まあ、その通りなんですけどね。実際は。
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| 返信1 |
詳細な回答ありがとうございます。
やはり「2年間保険を使えないという保険のきまり」は存在しないのですね。
赤字になるからといって「必ず保険外でしか作らない」と言う歯医者が存在するのは残念だと思います。
せっかくの補綴物維持管理の制度もこれでは意味がありませんね。
またわからないことがあったら質問させてください。
ありがとうございました。
| やっち さん
2008-04-23 01:51:16 |
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