| 質問 |
こんにちわ。
私は宮城県に住む２歳半の双子の母親です。
先月区役所の歯科検診に行きました。
兄は虫歯、弟は虫歯になりかけだからフッ化物の処置をしてもらいに歯医者さんに行って下さいと言われ、フッ化物処置をしている歯科一覧表をいただきました。
近所の歯科に行くと、受付で名前と生年月日だけを書いて受付が
終わり、フッ素を塗ってもらいました。
先生に
「兄の方もまだ虫歯なってる状態ではないから大丈夫だよ、次は３ヶ月後に来て下さい。」
と言われました。
会計で
「4000円です。お二人で8000円になります。」
と言われ、
「保険はきかないんですか？
乳幼児受給者証は使えないのですか？」
と聞いたら
「保険もきかないし受給者証も使えないんですよ。」
と言われました。
納得できず区役所に電話したら、保険はきかないけど4000円はちょっと高いと思いますと言われ、ますます納得できなくなりました。
別な歯医者さんに2件電話してみたら
「受給者証を使えるので支払いは無料になります。」と、
「1050円と初診料になります。」
という回答でした。
どこに相談したらいいか分からずここで質問させて頂きました。
乳幼児受給者証はフッ化物処置には使えないのでしょうか？
また、歯科によって違うのなら、その理由が知りたいです。
宜しくお願いいたします。
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みっしーさん
2008-07-19 09:32:03 |
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| 回答1 |
フッ素塗布は予防処置である以上、保険適応外となります。
費用については保険適応外治療（自費治療）となりますので、各医院で値段に差があるのはいたしかたありません。
区役所の方がおっしゃった「保険はきかないけど4000円はちょっと高いと思います」という点についてはあくまで「一般的な相場と比較して」という意味であると思います。
今回の件ではみっしーさんのお子様がフッ素塗布を行う前に、治療が保険外になる事や費用がいくらかかるのかといった点につきまして説明がなかった事は大きな問題ですが、処置費用についてはルール通りのように思います。
また、4000円の費用が「フッ素塗布」だけの費用ではなく「初診料」と「フッ素塗布」の費用である可能性もありますのでご考慮ください。
「受給者証を使えるので支払いは無料になります」「1050円と初診料になります」というのは医院の方針にもよりますが厳密に保険ルールを解釈すればルール違反の可能性もあります。
（受給者証を使える＝保険治療を行うという事にも係わらず自費治療を行っている）
（初診料のみ保険で治療は自費治療のみである）
あくまで厳密に解釈すればという事にはなりますが、今回治療を受けられた医院ではそのような解釈をしているのではないでしょうか。
ちなみに保険医療機関ではない歯科医院（自費治療しか行わない医院）ではそもそも保険が使えないので乳幼児受給者証は使えません。
ご参考になさってください。
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| 回答2 |
フッ化物の局所応用（フッ素塗布）は予防処置ではありますが、条件に合う場合は保険適応となります。
また保険適応外であっても、混合診療がみとめられています。（フッ素塗布のみが目的の場合は自費です。）
３歳未満ですと
＜１、１本以上の虫歯の治療が終了している場合＞
Ａフッ化物応用の届出をしている保険医療機関：保険適応
Ｂ届出をしていない保険医療機関：フッ化物塗布は保険内、保険外にかかわら不可能
Ｃ保険医療機関でない場合：自費
＜２、１本も虫歯がない場合＞
Ａフッ化物応用の届出をしている保険医療機関：自費
Ｂ届出をしていない保険医療機関：フッ化物塗布は保険内、保険外にかかわら不可能
Ｃ保険医療機関でない場合：自費
というようになります。
虫歯が１本もない場合は、保険適応外です。（事前に届け出ますが）金額は自由です。
ですので、歯科医院による違いの理由は、虫歯を治療する（という前提な）のかどうかと、保険外の場合の金額の違いによるものかと思います。
それから、
＞納得できず区役所に電話したら、保険はきかないけど4000円はちょっと高いと思いますと言われ、ますます納得できなくなりました。
ですが、
フッ素塗布の費用は社会保険事務所に届け出ますが、おそらく守秘義務があるかと思いますので、金額の高低に関しての意見は言えないはずです。
（その歯科医院の届出の金額と同じ費用だったかどうかに関しては、答えてくれるかもしれませんが、）
ましてや、区役所の職員は管轄が違いますので、保険外治療費に関して意見を言う資格はまったくありません。
まったくのお門違いです。
もし本当だとすれば公務員として信じられない発言かと思います。
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| 回答3 |
お母さんからしたら何故！？
と思われてしまうかもしれませんが、荒木先生、森川先生の仰られるとおりで特におかしなところはないような気はします。
保険治療はそもそも疾病に対しての診療で、予防に関しては保険外治療となります。
４０００円と言う金額が妥当かと言うことに関してはここでは分かりませんが、
ただ、
＞「1050円と初診料になります。」
これは、患者さんの為を思い初診料を１８５０円を保険で算定しようとしていますが、混合診療になり完全なアウトです。
ルール上、同日に保険と自費治療を混在させてはいけないことになっています。
少子化対策など国は言っていますが、現状このようなシステムになってしまっています。
ただこの４０００円が安くつくか高くつくかは、お母さんとお子さんの頑張り次第だと思います。
フッ素塗布は殆ど技術差など出ませんから、治療費が安い歯科医院を探して定期的にフッ素塗布を行うことをお勧めします^^
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| 返信1 |
荒木先生、森川先生、井野先生、ご丁寧な回答をありがとうございます。
親身になって頂いて大変うれしく思います。
歯科に電話して問い合わせてみたところ、保険がきかない治療の場合初診料はとっていないので、４０００円はフッ素塗布のみの料金だそうです。
電話で受付の方と話していたら、受付の方もよく分からない様で先生に代わられ、先生に説明をお願いしたところ、
「虫歯になっていれば保険がきくんだけど、虫歯になっていなかったから予防という事で保険がきかないんです！」
と強く言われました。
「区役所の歯科医師さんには、兄の方は虫歯と言われたから今回フッ素を塗りに来たのですが・・・」
というと
「その歯医者さんが虫歯と言っても私は虫歯とは判断しなかったんです！
次に来た時に虫歯という風にして保険がきく様にしますから！」
と言われ、
「それなら最初から虫歯として保険がきく様にできないんですか！？
もう会計が済んだから諦めるしかないんですか？」
と聞くと
「・・・・・・・・んー次来た時から保険がきく様にしますから。
また３ヶ月後位に来て下さい。」
と言われてしまいました。
ちなみに、電話予約の時も、診察前の受付でも、塗布中も一切保険の話や料金の説明がありませんでした。
ただ受け付けで名前と生年月日を書いただけです。
今思えば、その歯科に入る前からちょっと変な感じがしました。
その歯科は地下鉄の駅から徒歩8分位で、周りにはマンションもたくさんあって、近くには昔からの住宅地がびっしりある所です。
予約の電話をした時も何時でもいいですよと言われました。
金曜の午後なのに駐車場に車が一台もなく、入り口の電気もついていなくて、休診日かな？と不思議に思いました。
待合室に誰もいなくて、診察室も椅子が６つ位あるのに患者さんが一人もいませんでした。
治療が終わって帰る時も誰も患者さんがいなくて不気味だと思いました。
ちなみにその歯科より不便な場所にある歯科は予約をしないとすごく待たされ、いつも患者さんでいっぱいです。
偏見かもしれないですが、昔から評判が悪かったのかもしれません・・・。
脱線してすみません。
今回はもう会計が済んでいるので諦めるしかないのでしょうか？
それとも歯科医師会などに相談したほうがよいのでしょうか？
| みっしー さん
2008-07-23 13:13:01 |
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| 回答4 |
繰り返しになりますが、
虫歯が規定の本数以上ありその治療がすべて終了した場合にかぎり、フッ化物の塗布が保険適応となります。
みっしーさんが受診された歯科医院の場合、
初診料＋指導料（保険）
＋ フッ化物の塗布（自費\4,000）
が妥当かと思います。
ですので、私が歯科医師会の担当だったとすると、
「まず、保険分の費用を歯科医院に払ってください。
保険外の費用に関しては、受診された歯科医院に相談してください」
といった返答になると思います。
少なくとも、フッ化物の塗布を保険に変更することはできません。
それは不正請求をするように（患者サイドから）要求するようなものです。
それから、保険外の費用についてですが、事前に説明があったかどうかはもちろん重要かと思います。
ですが、確かめようがありません。
高額なものであれば、確認のサインをしたかどうか等反論の余地があるかと思いますが、金額的に難しいのではないかと思います。
（もちろん、みっしーさんに落ち度があるわけではありませんが）
これが保険治療であれば話は違うのですが、保険外の場合は、社会保険事務局や健保組合は、ほとんど何も出来ません。
医療機関療養担当規則等の法令の影響下ではありませんので、管轄外となると思います。
また歯科医師会も会員でなければ何もできませんし、会員に対してであってもできることは限られています。
ですので、自費治療に関して問題が生じた場合に相談するとすれば、弁護士ということになるのではないかと思います。
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| 返信2 |
森川先生ありがとうございます。
こんな私に何度も説明していただいて本当に感謝しています。
うれしいです。
森川先生に説明していただいて、やっとすっきり諦める気持ちに
なれました。
やはり最初に自分から質問しなかった私にも落ち度があったと思います。
これからはいくら区役所から紹介された病院でも、どんな場合でもきちんと最初に確認しようと思います。
ここの先生方の様な良い先生に出会えたら最高です。
本当にありがとうございました。
| みっしー さん
2008-07-24 18:20:55 |
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