| 回答1 |
私も小児に関しては、ほぼ全例ラバーダムをしています。
ただ、”ほぼ”であって”すべて”ではありません。
虫歯が大きいため、歯の全周が歯肉縁下で、（歯肉および骨の削除を行わなければ）直接クランプがかからないようなケースであれば、レジン等で隔壁したとしても、容易に脱落してしまうため、（私の場合は）ラバーダムをかけたくてもかけられないことがよくあります。
こういった場合、小児と大人では桁違いに医療事故のリスクが違うため、私には怖くて普通の治療はできません。ですので、抜歯となってしまうか、前歯にかぎりリーマー類を使用しないで超音波洗浄のみの（まったくのアバウトな）根管治療というようにしています。（それでも抜くよりはましだと思ってます）
ここで、大人の治療の場合を考えると、ラバーダムを必ずかけると言う基準のために抜歯の適応が広がってしまうのは、望ましいこととは言えないと思いますが、すべてのケースでラバーダムをされている先生は、実際のところ、上記のようなケースにおいては、どのような方法を取られているのでしょうか？
よろしければご教示願います。
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| 回答2 |
まず、
＞虫歯が大きいため、歯の全周が歯肉縁下で、（歯肉および骨の削除を行わなければ）直接クランプがかからないようなケース
については、そのままではフェルールが全く確保出来ないのですから、原則補綴の適応でも、ひいては根管治療の適応でもないと言うことは最初に患者様にお伝えするべきだと思います。
どうやってもクランプのかからない様な歯にそのまま補綴をすること自体に、診断の誤りがあると思いますけど？
それを伝えた上で、そのまま無理矢理保存するとか、抜歯するとか、ラバーダムをせずに根治するとかしないとか、オペをするとか、それは患者様のご判断ですが。。。
一般的に、ここを見ないふりしてリスクの説明もなしに無理矢理な治療計画をたてて、後で患者様が辛い思いをされているケースが多すぎるのではないかと感じています。
（ウケはいいでしょうけど・・）
ということで、治療計画的に可能であれば、先にクラウンレングスなりを行うのが模範解答だと思います。
であれば大概は隔壁も不要になりますし、多少作るにしても容易に、また根管治療が終わる頃にはオペ後の歯肉の安定も期待できます。
何より予知性の高い補綴の適応症になります。
たぶん先生とは抜歯（保存）の基準が異なる様ですね・・。
＞ラバーダムを必ずかけると言う基準のために抜歯の適応が広がってしまうのは、望ましいこととは言えないと思いますが、
当たり前ですけど、ラバーダムをかけることが目的ではありませんからね。。。
それなりにまともな補綴が出来る様な歯には、ラバーダムぐらいはかけられるというだけです。
抜歯の基準が甘すぎて、後で歯周炎、歯根破折、繰り返す危険な治療、無駄な出費、無駄な時間・・・日本は保険の関係からかそういうのが多い気がしますけど、捉え方は色々出来ると思いますよ。
〜〜ここからが本題〜〜
隔壁の作り方は先生によって色々だと思いますが、自分の場合は松風のビューティフィルフローのF02（フローが少ない方）を使っています。
もっとフローの少ないものがあれば更に使いやすいでしょうし、コストの安い物を選ばれても良いと思います。
審美性は関係ないですから、一般的に硬化しやすく（松風の場合は顔料を使ってないのでシェードにはあまり依存しないのですが）、接着不良の確認がしやすい、歯質と見分けのつきやすい明るい色が使いやすいと思います。
透明度が高いシェードがあれば尚良いと思います。
（接着不良があった場合に、後に確認しやすいので）
でもこの中で最も優先度が高いのはフロー性だと思います。
ボンディングはただでさえ条件の悪い接着操作ですから、湿度の影響を受けやすく、元々接着力の低いワンステップよりもツーステップを使わないと厳しいと思います。
エナメル質がある場合にはエナメルエッチングも別に行った方が良いでしょうね。
レジンとボンディングは原則同じメーカーが無難なので、自分の場合は松風のフルオロボンド２を使用します。
隔壁の要件としては根治中に唾液や血液、浸出液、細菌が侵入してこなければ十分なので、慎重に接着操作をすればそれで良いと思います。
コツがあるとしたらクランプの力がかかった時に耐えられそうな形態かどうかは少し考えながら行った方がいいかも知れませんね。
（感染歯質を取り除いた上で根管内壁にも流して厚みを確保するとか、ドーナツ型にしておくとか。そうすれば仮に歯質が全く掴めなくても十分いけます）
外れたことがないこともないですが、ほとんどないですね。
何十回かに1回とかそれぐらい？
外れるとしたらクランプの片側が歯質で片側が薄いレジン、みたいな時が多いと思います。
やったことはないですが、乳歯の場合は極めて難しそうなので、森川先生の方法の方が良いかも知れませんね。
防湿の方法は普通に、電気メスを使うとか露髄一歩手前で止めておくとか、薬剤等で止血するとか、乾いている内側（歯髄側）から先に接着させていくとか・・
自分が使用している松風のセルフエッチングプライマーの場合は止血効果もかなりありますから使い様ですが（※接着力は低下するので、操作自体は注意が必要）、この後のマイルドエアーの時が一番危なっかしくなります。
フルオロオボンド２のプライマーに関しては半乾きでも接着力に影響がないですので、極めてマイルドなエアー操作にしています。
もしも血液が乗ったりしてしまった場合にはよく水洗して再度止血してやり直せば良いですが、大抵は水洗の圧で出血がひどくなります。
そのまま進めてしまうのもひとつの判断かと思います。
でその後のボンディングではフルオロボンド２の場合はエアーをかけなくても良いですので、そういうところも個人的にはやりやすいと感じます。
通常はエアーを多くかけますから、出血を引き起こしたり、飛散したりして、難しくなるでしょうね。
またどうせ最終的には削る訳ですから、マトリックスなどは使わずに、ダラーっと歯肉の上に多少乗っかるぐらいにしておいた方が、クランプはかえってとまりやすい気がしますよ。
で仮封の際に、接着面よりも中まで仮封材を入れる様にはしてます。リーケイジが怖いので念のため。
その後必要なら改めてクラウンレングスニングとかもします。
ここまでして上手くいかない場合、意外と盲点なのは光照射器かもしれません。
安いのとか特に、カタログスペックの半分ぐらいまで平気で落ちてるそうですよ。
とりあえず長め長めに照射した方が良いです。
で根治して、根充終了後に、接着面が気になる場合には気の済むまで除去してからコア形成に入れば良いと思いますよ。
このときに外周を薄〜く残して直接法ファイバーポストコアとかすれば、その防湿のための隔壁にもなりますし、最終的にはプレパレーションの時に削ってなくすことも出来ます。
ファイバーポストコアやレジンコアにする場合にはシラン処理をしてからそのまま利用することも出来ますしね。
みたいな感じです。
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| 回答3 |
森川先生
こんにちは
歯肉縁下のう蝕に対する対応ですが、
私達のクリニックではまず、
徹底的なプラークコントロールを行っていますので、
歯肉縁下のう蝕は歯肉縁上になります。
そうした上で、治療を行っていってます。
通常歯肉縁下にはう蝕はできないのですが、
運悪く様々な理由で見られることはあります。
そして、それこそラバーダムがかかれば良いなと思うことが
あります。
下の写真はＣＣＤビデオからの画像なので、
見えないと思いますが、
左が初診時、右がコントロール時です。
まずは歯肉からの炎症がなくなってから治療を始めています。
あとで、治療中のビデオがあれば探しておきます。
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| 回答4 |
この症例は数日前の小児のケースです。
同じくＣＣＤビデオからの画像しかないので
わかりにくいでしょうが、
歯質が結構残っている場合でも
歯肉縁下のう蝕の場合は
下のワルサーのマトリックスを使用してます。
患者さんの時間です。
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| 回答5 |
根管治療の場合は
クラウンをはずす前にどのように治療するかを
患者さんと相談します。
下は
長くて太いコアが入っていますが、
それを取らずに２根管を根管治療しています。
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| 回答6 |
この患者さんは審美性のために左上１番を保存することに
決めた４０代の女性です。
根尖部に問題が大きくないので
エクストルージョンしてから根管治療を行う予定です。
どの患者さんもすべて
順番は、まずはプラークコントロールです。
その上で初めて治療に入っています。
左のレントゲンは全体の診査時で、
左上１番はブリッジの支台として使用されています。
右
歯周病初期治療を始めた後に、
効果が出始めたので
エクストルージョンを開始し２週後です。
この歯質には歯根吸収があります。
レントゲンを見てください。
ですので、これからさらに歯質を削除し
もう少しエクストルージョンしないと歯肉縁上にはなりません。
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| 回答7 |
渡辺先生＞
＞・・・原則補綴の適応でも、ひいては根管治療の適応でもないと言うことは最初に患者様にお伝えするべきだと思います。
＞どうやってもクランプのかからない様な歯にそのまま補綴をすること自体に、診断の誤りがあると思いますけど？
＞・・・そのまま無理矢理保存するとか・・・
＞・・・ここを見ないふりしてリスクの説明もなしに無理矢理な治療計画をたてて、後で患者様が辛い思いをされているケースが多すぎるのではないかと感じています。
（ウケはいいでしょうけど・・）
＞・・・まともな補綴が出来る様な歯には、ラバーダムぐらいはかけられるというだけです。
＞抜歯の基準が甘すぎて、後で歯周炎、歯根破折、繰り返す危険な治療、無駄な出費、無駄な時間・・・日本は保険の関係からかそういうのが多い気がしますけど、捉え方は色々出来ると思いますよ。
念のため言っときますが、私はおそらく渡辺先生の数倍はラバーダムをかけ、補綴もしてるはずです。
もう少し、他の歯科医師の治療方針も尊重するという考え方をしていただけませんでしょうか？
ちなみにこの質問をした理由は、小牧先生の「歯肉にめり込んでいるような残根でも100％ラバーダムはかけられる」といった発言を読んで質問したものです。つまり、小牧先生も上記に当てはまると理解してよろしいでしょうか？
本題の隔壁に関しましては、ほとんど私の行っているものと同じですが、一部知らないこともありましたので参考にさせていただきます。ありがとうございました。
宮下先生＞
宮下先生は、私が質問したようなケースの根管治療はされないようですね。
ところで、同じように感じるのは私だけではないと思うんですが、宮下先生のところに、乳歯の虫歯の治療に来られる方がおられるというのは意外です。
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| 回答8 |
歯肉縁下のカリエスがあり、
根管治療が必要な症例です。
まだカリエスを取る前にかなり深いですが、
保存して欲しいという要求の患者さんです。
今は、こういう患者さんの場合、
どう治療するかわかりませんが、この当時は
まず隔壁を作り、根管治療を行い、
その後、根管を封鎖してから、コア（ポスト）を
立てていました。
画像1 画像2
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| 回答9 |
森川先生
すみません。
もっと深いのをということでしょうか？
回答２は画像が悪いですが、
歯肉縁下８ｍｍはありますよ。
でも、プラークコントロールで歯肉縁上になるくらい
患者さんは頑張ってくれてます。
それは、残したいと思うのは患者さん自身ですから。
僕は写真をあまり撮っていません（最近撮ることがあります）、
患者さんに負担がないように
治療中にビデオを回すことはありますが、
患者さん自身への説明用です。
わかりにくくて申し訳ありませんが、イメージだけでも
理解してください。
それから、
私達のクリニックで１年間に抜歯した数は
２００６年 １２本
２００７年 １４本です。
歯肉縁下で、普通なら抜歯と言われるような症例も
プラークコントロールで残っていると思っています。
下の歯（６番）も抜歯していません。
画像1
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| 回答10 |
宮下先生＞
＞回答２は画像が悪いですが、
＞歯肉縁下８ｍｍはありますよ。
え！？＄￥
この画像でそれを認識した人はおそらくいないと思います。
＞でも、プラークコントロールで歯肉縁上になるくらい
＞患者さんは頑張ってくれてます。
＞それは、残したいと思うのは患者さん自身ですから。
それはすごいですね。
ＴＢＩは重要ということは理解していても、実際に患者さんの行動を引き起こすのは難しいと感じます。
（といって私があきらめているだけかもしれませんが・・・）
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| 回答11 |
もしも頬側あるいは舌側のどちらかでも
歯質がなくなっていれば
ラバーダムをかけるのは簡単ではないです。
ほとんど不可能かもしれません。
おそらく
普通の真面目な開業医でも
これは無理！って思うと思います。
しかし、治療計画をきちんと立てて考えてから行動すれば
意外とうまくいく場合もあります。
例えば、下の患者さんは
左下の３番から臼歯部までブリッジのかかっている歯に
根尖部の問題が起きました。
左下３番には頬側には歯肉縁下のカリエスもあります。
この状態で、すぐにブリッジをはずして治療すると
確実にラバーダムはかかりません。
そして、一般的には咬合面から穴を開けて治療しても
ブリッジなのでラバーダムはかからないです。
ですから、まず、歯肉から出血しないように
コントロールして、
歯肉縁下のカリエスを封鎖だけして、
頬側から根管にアプローチしています。
ブリッジでもかかりますし、
僕はこの患者さんを開業医から紹介されましたが、
このブリッジをもう少し使えるようにしてあげたかっただけです。
５番は咬合面からアプローチしています。
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| 回答12 |
回答２のビデオ
ちょっと違うのをアップします。
右下７番の舌側からの映像です。
左
初診の後の全体の診査時のビデオです
歯肉炎、プラーク多量付着
ゴールドクラウンは他院で治療済み
まるで歯肉同縁くらいにクラウンが被さっているように
見えます。
右
初期治療後のビデオ
歯肉炎ありません
プラーク付着なし
ゴールドクラウンは大きなう蝕がある上に
被さっていたことが判明
う蝕の深さ８ｍｍ
ポケット２ｍｍ出血なしです
かなり歯肉が退縮したことがわかります。
このくらいになると
隔壁を作成する際も出血しないので、
ラバーダムを装着しやすくなります。
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| 回答13 |
渡辺先生
もしもコメントさせていただくなら、
画像２ですが、
先生はレジンを外側から流していらっしゃいますが、
歯肉からの出血や、浸出液が出てくることを考えますと、
たまに、困ることはないでしょうか？
しっかり乾燥できる部分の方が接着はうまくいくと思っています。
ですから完全に硬化させるまで、出血の影響をうけないようにし、リーケージをなくする意味で、
僕は、中側から流します。
昔、その接着が取れて、時間はかかるは、
最初からやり直し、作業長は計り直すし、
結構大変な思いをしたことがあるので、
今は、万全の方法を選択してます。
全て、埋めます。
少しの歯質も残して、その歯質の上から
被せるようにレジンを盛ります。
その後、その日のうちに
削ってアクセスホールを作ります。
これを次回にすると、根管の方向を覚えていない場合には
パーフォレーションを起こしやすくなると思うからです。
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| 回答14 |
＞ちなみにこの質問をした理由は、小牧先生の「歯肉にめり込んでいるような残根でも100％ラバーダムはかけられる」といった発言を読んで質問したものです。つまり、小牧先生も上記に当てはまると理解してよろしいでしょうか？
天邪鬼・・・
私も材料はちがいますが、渡辺先生と同じような感じですね。
とりあえず写真をペタペタしていきます。
写真１
レントゲン
術前・術中・術後
近心根は根尖が大きく壊されていたのでＭＴＡ根充しています。
遠心根：eiダウンパッキング＋ロエコシール
写真２
コアを除去＋カリエス除去をすると案の定
残根状態に近く
圧排コード（０、00）を使用して圧排、
（出来ない場合は電メスでカット）
その後圧排子に止血剤（ティッシュ・グー）をしみ込ませ２〜３分放置、水洗後接着処理へ
＊プライマーは有機溶媒なので歯肉に付くとあっという間に出血しますから注意してください。
私はこの場合、１液性のボンディング剤（ボンドフォース）を使用しています。
（ダイレクトボンディングには１液性のものは使用しません）
で塗る道具もマイクロアプリケーターなどが的確に必要量を塗ることが出来ると思います。
（スポンジは止めた方が・・・）
（アプリケーターを使用すると１液性のボンド半滴で大きな大臼歯の窩洞も処理できます。
と言うことはボンディング剤が２倍長持ちすると言うことです、
アプリケーター１００本で８００円
ボンド１本１５０００円
どちらを取りますか！？
トヨタなどは配線を束ねるビニールテープを何周巻けば必要最低限の強度が得られるかなど調べているらしいです）
すみません、脱線しました。
で、フロアブルを積層していきました。
画像1 画像2
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| 回答15 |
説明しにくいので紙に
窩底部に維持を求めるか求めないかで強度は変わると思っています。
結構な量のフロアブル使いますよ^^;
読みにくいでしょうが我慢を・・・
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| 回答16 |
頬側に出っ張りを付けてクランプが外れないように、どうしてもフロアブルで持っていくと内側に壁が出来尻つぼみになりやすいので、外開きを少し意識するいいですよ。
でダメ押しでノブの下に細いバーで切り込みを入れる。
写真１
溝の部分に引っ掛けています。
写真２
他のケースですが、
歯自体が小さくクランプが緩かったので、
ＧＣのレジンプライマーで表面のレジン層を１層溶かしてしまい、クランプを即重レジンで固定
画像1 画像2
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| 回答17 |
写真１
そしてタイムリーに今日、
６番（患歯）に仮歯セット
７番にコールドインレーセット
５番のインレー：銀歯（ＭＯ）をレジンに置き換え
６番は、術後特に問題は起こっていません。
写真２
関係ないですけど^^;
前歯でクランプなしで即重レジンで固定する時もあります。
この他、特に縁上に歯質があっても、歯質が薄い時にはクランプの応力が怖いので歯の負担を減らす為あえてクランプは使用せず、ラバーウエッジ＋即重レジン固定などしています。
どうしようか考えているとそこそこアイデア出るもんですね^^
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| 回答18 |
森川先生
＞念のため言っときますが、私はおそらく渡辺先生の数倍はラバーダムをかけ、補綴もしてるはずです。
＞もう少し、他の歯科医師の治療方針も尊重するという考え方をしていただけませんでしょうか？
大変失礼しました・・^^;
超慌てて書き込んでいたので、書き方が悪かったですね。
別に森川先生がどうというつもりではないのですが（と言うか存じ上げませんので）、こちらの掲示板で不特定多数にhow toみたいなことを書くのに、診断の部分が抜けてしまうと危険かなと思い書いた次第です。
申し訳ありませんでした。
宮下先生
＞渡辺先生
＞もしもコメントさせていただくなら、
＞画像２ですが、・・・
ありがとうございます。
その通りですね。
こんなところで先生のアドバイスが頂けるとは本当に有り難いです。
先生のオフィスでの抜歯本数、以前にもチラッと伺ったことがありましたが、何度考えても凄すぎます。。
自分だと一ヶ月分ぐらいでしょうか。。
先生の信念の強さと、患者様の身体の強さとでも言うのか・・そんなものを感じてしまいます。
井野先生
審美治療は字の綺麗さとは関係ないのだと、心の底から安心できました（笑）
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| 回答19 |
井野先生＞
＞天邪鬼・・・
じゃなくって、イヤミでしょ。
女房にもよく言われてます。
「あんたのソレ 何とかなんないの」って。
なかなか治んないんですよね。熱くなっちゃうと。
サッカーの時は子供たちには
「ハートは熱く、頭はクールに」
なんて指導してるんですけど、自分じゃ、まったくできませんね。
回答13.14（宮本の覆面みたいの）は時々やってます。
（でもわたしのよりガンダムっぽいですね。さすがだ。）
回答16の画像２：驚き！ 今度真似させてもらいます。
大人ではそういうことはおそらくないと思いますが、あばれる小児の場合は、患児本人が必死でクランプをはずしにかかってきます。ですので、しっかりかけないと外されてしまいます。
また、ラバーをかける前に隔壁して・・・ なんてことも（だまってやらせてくれるわけもなくて）無理ですので、何が何でも最初からラバーかけないと何にもできません。
麻酔が切れるタイムリミットもありますし、修羅場みたいなときもありますが、あばれていても子供には腹は立ちませんので、頭はクールです。
でなきゃやってられません。小児歯科は。
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| 回答20 |
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中本です。 |
森川先生>
>（宮本の覆面みたいの）は時々やってます。
「宮本の覆面」って、これ、今となっては森川先生と僕ぐらいしか分からないんじゃ…
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| 回答21 |
中本先生＞
＞「宮本の覆面」って、これ、今となっては森川先生と僕ぐらいしか分からないんじゃ…
そうですね。
少年マガジンのサッカー漫画にちょうど載ってたもんでつい書いちゃいました。
（訂正前をみた人はわすれてください）
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| 回答22 |
渡辺先生＞
＞審美治療は字の綺麗さとは関係ないのだと、心の底から安心できました（笑）
心は綺麗ですから^^
森川先生＞
＞でもわたしのよりガンダムっぽいですね。
あっ、いいですねそのネーミング！！
以降ウチではガンダムと呼びます（笑）
＞回答16の画像２：驚き！ 今度真似させてもらいます。
あっ、説明が足りませんでした・・・
ラバー＆フロス（ラバーウエッジ）を通したら、
手（指）でラバーを根尖側方向に牽引してラバーを引っ張ったまま即重を盛って３分ほどラバーを根尖側に牽引しておいてください。
その時３Ｗａｙなどで風をかけると硬化が若干早くなりますからアシスタントにバキュームで臭いを吸ってもらい、即重に風をあててもらってください。
また除去はエキスカなどで下から即重を弾くように外してください。
あ〜、字が下手なのバレてしまいましたね^^;
個性ですから^^;
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| 回答23 |
湯浅です。
僕からは、臨床的テクニックのサポートはできないので、健忘録として。
歯科の歴史より
1864 - Sanford C. Barnum, develops the rubber dam, a simple device made of a piece of elastic rubber fitted over a tooth by means of weights, which solves the problem of isolating a tooth from the oral cavity.
ラバーダムを最初に使ったのは、Dr. Sanford C. Barnumで、ニューヨークの方だそうです。
http://dentobg.com/History.html
http://cudental.creighton.edu/htm/history2001.pdf
ラバーダムについての記事（ちょっとした参考程度かな）
http://www.iltridente.it/cap_10.pdf
http://www.wipo.int/pctdb/en/wo.jsp?WO=2002%2F080802&IA=WO2002%2F080802&DISPLAY=DESC
ルーチンな使用とコストについての記事（詳細は、読んでないので不明）
Chawla HS.
J Indian Soc Pedod Prev Dent. 1998 Jun;16（2）:37-9.
Scientific rationale and cost effectiveness of routine use of rubber dam in clinical practice.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11813752?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum
世界では標準だけど、日本じゃ使われてないという論調もあるが、実際は、世界でもラバーダムは、100％使われてないとを示すデータ
Koshy S, Chandler NP.
Use of rubber dam and its association with other endodontic procedures in New Zealand.
N Z Dent J. 2002 Mar;98（431）:12-6.
Lynch CD, McConnell RJ.
Attitudes and use of rubber dam by Irish general dental practitioners.
Int Endod J. 2007 Jun;40（6）:427-32.
ラバーダムの実際の付け方について。
この号のみフリーですので、pdfで読めますが英語です。
写真だけでも。こんなのをラバーダムと言っています。
http://www.nature.com/bdj/journal/v197/n9/full/4811799a.html
過去のスレッドにもあったと記録するが、ラバーをしないと成功率が低いことを示す論文（宮下先生の論文よりの孫引き）。
Jokinen MA, Kotilainen R, Poikkeus P, Poikkeus R, Sarkki L. Clinical and radiographic study of pulpectomy and root canal therapy. Scand J Dent Res. 1978 Sep;86（5）:366-73.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/281757?dopt=Abstract
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| 回答24 |
前歯で仮歯が絡むケースです。
写真１
術前 レントゲン
写真２
コア除去後、右上１番は縁下に歯質は落ちていました。
右上１番フロアブルで盛り上げた後、仮歯を入れるためにラフで形成
フロアブルで盛り上げた中に水硬性のセメントを入れて、仮歯を入れ仮封をするケース
画像1 画像2
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| 回答25 |
写真１
ラバーを合わせ、ラバーウエッジでラバーを固定
写真２
ラバーを根尖側に牽引して即重（プロビナイズ２）を筆積み、ある程度硬化するまで牽引（３分ぐらい）
画像1 画像2
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| 回答26 |
写真１
ラバーダム＋ヨードで消毒後
写真２
仮歯を戻した後
以上です^^
画像1 画像2
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| 回答27 |
＞小牧先生も上記に当てはまると理解してよろしいでしょうか？
天邪鬼・・・
まともに答えておきますね。
渡辺先生とそんなに変わらないと思います。
決まった方法があるわけではないので一つご紹介します。
縁下深いときは、歯肉が残こんの上にかぶっていて、なんかがしつを取ると出血することが多いので、２回に分けます。
１回目は、出血省みずなんかがしつを取って、ついでにスケーリングもして、少し止血した後に、固めのベースセメントで歯肉を押し広げるように仮封します。
２回目、ベースセメントをはずし、根管口に水硬性セメントをちょこっとおくか、ガッターパーチャーのアクセサリーか、爪楊枝を立てて、浸出液の影響を受けないマージンから少しはなれたところから、フロアブルで固めます。
其の後で、ポケットにサービカルマトリックスや、セルロイドストリップスを差し込んで周りを少しずつ固めていきます。
ほかの先生とちょっと違うのは、其の後に、マージンをできるだけすりあわせをして、段差をなくしておきます。
運がよければ、根充になるころにはかなり歯肉が結構退宿してきます。
クランプを引っ掛けるところを作らなくても、外れることはあまりないです。
時間に追われる保険医なので、余裕のあるときしか写真を撮りませんので、縁下は深くないのですが残こんの例を一つ載せときます。
画像1 画像2
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| 回答28 |
もう一つ、審美性に考慮したケースです。
テックのはめはずしの時間の節約になります。
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| 回答29 |
咬合面感です。
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| 回答30 |
小牧先生にも返答いただきまして、恐縮です。
強気の発言をされる先生は、私の気づかなかった工夫を皆さんされてますね。
ちょっとした工夫、気遣いが、決定的な差を生み出すことを再認識されられました。
大変参考になりました。ありがとうございます。
ここで一服
井野先生の回答24で歯にはさまってるヤツ。
デンタルショーで見たことあるような気がするんですが、なんていいましたっけ・・・
日本海側で捕れる、原油高で最近、漁獲高の減少が心配されている例の・・・
スルメイカですかね？
何か違う気もするんですが・・・
素人っぽい質問ですみません。
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| 回答31 |
ラバーウエッジです。
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| 回答32 |
私はラバーダムは極力使いますが、皆さんのように丁寧にはしてないですね。 反省。
なんせ、クラウンやメタルコアを外して根管治療するケースがまず無いので、"こんな風にやるのかぁ"と感心してました。
90パーセント以上のケースでクラウンの上から穴開けて、メタルコアの中央を削って根管治療してます。んで、根管治療が終わってからクラウン外してます。（こんなとこだけ○星先生流かも・・・）
また抜歯についても 私の場合は
"疑わしきは罰する"
考えから 保存保存とはいっていないです。
とくに、宮下先生の回答８のようなケース。
私の場合、７を抜歯して、その際にフラップをあけた状態で６遠心を確認して、可能ならその場でレジン充填しますが、患者さんがこの歯を自費治療することを希望されたら、恐らく抜歯してインプラントですね。
"私の場合"ですが、こういう歯を保存的に治療して10年以上残す自身が無いからです。
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| 回答33 |
タカタ先生
「"私の場合"ですが、こういう歯を保存的に治療して10年以上残す自身が無いからです。」
自信があるかないかは、患者さんが、セルフケアを実行するかどうかではないかと私たちは考えています。
（術者の方はなんとかなるので）
ですから、
セルフケアができるようになった後に治療を始めています。
左
歯周病初期治療終了後、隔壁作成、エンド開始
このときにはう蝕は歯肉縁上になっています。
近心根はファイル破折あり。
取っていません。
根管充填（2006.7）
右
予後２年
---------------
前に先生に質問された患者さんは
下顎前突で成人矯正を終わった患者さんであったため
上顎をスプリントしました。
---------------
画像1 画像2
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| 回答34 |
＞スルメイカですかね？
＞何か違う気もするんですが・・・
ええっと、実はあれ輪ゴムです。
上の写真でラバーウエッジ２種類ありますが、細い物と太い物の中間が欲しくて
ウチでは輪ゴムをガス滅菌して、それをカットして使用しています。
医療器具ではないですが、滅菌を行っているので清潔ですし、ラバーウエッジなどはただのゴムの糸がプラスチックケースに入っているだけなので清潔さは問題ないと思います。
医療器具ではないので使用する・しないの判断は先生方にお任せします^^;
と言ってもラバーの上で歯茎・口には触れませんが。
レジン充填後、ストリップスで研摩をする際にもこのゴムを通しておくとこのゴムが歯茎を保護してくれて歯茎を傷つけません。
一昔前は必死で研摩していると多少歯茎を傷つけることはありましたが現在はまず、出血などをさせることはないです。
画像1 画像2
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| 回答35 |
メタルで、隔壁を作り、パナビアで合着する方法を
取っている場合もあります。
下は２００５年の患者さんの症例です。
今は、もう少し根管を小さく作っています。
しかし、基本はプラークコントロールです。
その歯がもつのかどうかを判断する前に
治療してもしかた無いのではないかと思うので。
画像1 画像2
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| 回答36 |
僕は最近、タカタ先生のように「クラウンもコアも壊さず、中央から穴あけをして根管にアプローチするケース」が増えています。
その際に、EMRを採るとき、メタルに触れないようにするのが、結構、気を使うのですが、宮下先生の回答34画像2は金属に触れまくりのような気がしますが、どうなんでしょうか？
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| 回答37 |
クラウンのみならず、コアも外さずに根治するのが流行なんですか・・・
場合によっては、根管口を見つけるのがかなり難しそうにな予感が・・・
たとえば上顎前歯のポストなど、金属を全部除去してほどんど残根状態にしても、それでもバーが届かないようなケースが結構あると思うんですけど、そういう場合はどうやってやるんでしょうか？
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| 回答38 |
井野先生
オートクレーブにかけられる輪ゴムがありますよ。
何回も欠けていると劣化して伸びてきますが、使い捨てなら問題ありません。
http://item.rakuten.co.jp/plywood/5434001/
http://shop.h-concept.jp/shop/A119/QxD461VwC/syoinfo/1
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| 回答39 |
＞クラウンのみならず、コアも外さずに根治するのが流行なんですか・・・
あ、私も結構やりますよ。
流行はしてないと思いますけど^^;
ケースによっては隔壁作るよりずっと早いですし、簡単なのだとほんとに早いですよ。
仮歯も省略できますし、隣接歯の傾斜等の心配も軽減されますからいいですよね。
ただマイクロスコープか、簡単なケースでもルーペはあった方がいいか |
