| 質問 |
5年ほど前に歯の治療をして、それから毎日、かなり丁寧に歯を磨いていたにも関わらず、二次カリエスになりました。
歯医者で削られると思うと精神的に非常に辛く、4ヶ月間毎日悩んでいましたが、どう考えても悪化する一方だと思いますので、良い治療法を見つけ、歯医者に行こうと思っています。
そこで、とにかく、二次カリエスにならないよう、自由診療で、現在考えられる、できる限りの治療をしたく思っています。
二次カリエスの場合、まず、銀のインレイを取り除いて、再度、何らかの詰めものをするように思うのですが、再度or再々度虫歯になると、歯の神経を抜くようになると思います。
再生医療ができるようになるまでは、神経がある状態で自分の歯を確実に残したいと思っています。
有用と思われる情報をを探したところ、レーザーやフッ素、精度の高い詰め物、フッ素を放出するボンドなどにたどり着きましたが、レーザーについての信憑性のある情報を見つけることができませんでしたので、このあたりを含めて、良い治療法について教えていただけないでしょうか。
何卒、宜しくお願い致します。
■（フッ素塗布後に）レーザーを照射すると歯質を強化するとありますが、これには、医学的な根拠はあるのでしょうか？逆に、もろくなるなど、長い目で見た場合の副作用も心配です。
■二次カリエスを予防するため、削ったところへ、フッ素を塗布し、レーザー照射、その後、詰めると、二次カリエスになりにくい気がするのですがこういった治療はあるのでしょうか？
■詰め物と歯の接合部のミクロの溝へレーザーを当てることで、二次カリエスを防ぐ方法があると聞いたのですが、これには、医学的な根拠はあるのでしょうか？
■ラバーダムは、根管治療以外のも、虫歯などの治療にも、常に使った方が良いものでしょうか？
■二次カリエスをなるべく初期の段階で発見するには、どのような方法がありますか？また、金やポーセレンを考えているのですが、レジンなどと比べて二次カリエス発見が遅れる恐れはありますか？
■二次カリエスを発生させない、最高の治療法にはどんな方法が考えられますか？
■県内の歯科医では、ラバーダムを使った治療を見つけられなかったので、遠方での治療を考えていますが、通常、歯医者さんというのは、初診の場合、窓口に行けば、そのまま見てもらえるものでしょうか？また、単なる二次カリエスの場合どの程度の日数がかかりますか？
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| 回答1 |
まずですね、医学的根拠＝EBM（エビデンス ベースド メディシン）にはレベルがあって、
１ システマチックレビュー
２ 1つ以上のランダム化試験
３ 比較試験
４ 分析疫学研究
５ 症例報告
６ 専門科の一意見
となっていて、上に行くほど信憑性が高いと判断されます。
で、レーザーに関しては僕も個人的に興味があって勉強しているつもりなのですが、５番目の症例報告以上の文献になかなか出会う事がありません。
つまり「レーザーを使ってこうやってみたら、こう言う結果が出たよ」と言うレベルで、明らかに「これはこう言う機序でこのような効果があることが証明された」と言うレベルには達していないと言う事が言えます。
また、ヒトクチに歯科用レーザーと言ってもハードレーザー、ソフトレーザーがあり、さらに細かく言えば半導体レーザーやYAGレーザー、炭酸ガスレーザーなど（実際にはもっといっぱいあります）、それぞれに使用目的や長所短所がありますから、「レーザーならどれでも良い」と言うわけではありませんし、同じレーザー機器でも出力やパルスの設定の違い、照射方法（フォーカス、デフォーカス）でも作用が異なりますから、非常に難しい話になってしまいます。
それを踏まえて、僕なりの見解を書かせていただきますね。
「■（フッ素塗布後に）レーザーを照射すると歯質を強化するとありますが」
に関してはありそうですね。
しかし、これは象牙質に対しては象牙細管と言う構造を埋めることに起因していますから、エナメル質に対して効果があるかどうかははっきりしません。
エナメル質に対するフッ素の取り込みを促進することは考えられますが‥。
「■二次カリエスを予防するため、削ったところへ、フッ素を塗布し、レーザー照射、その後、詰めると、二次カリエスになりにくい気がするのですがこういった治療はあるのでしょうか?」
と、すると、効果はあるかもしれませんね。
しかし、レーザーで歯面を処理すると「レーザースメア層」と言って、接着に重要な象牙細管を埋めてしまうことが解っています。
焼けてしまった歯面にセメントが接着しにくいと言う報告があります。
しかし、それは「接着力は確かに落ちるが、臨床的に問題になるレベルでの接着力低下ではない」と言う意見もあります。
接着を重視するのであれば、レーザーで歯面処理をすることはお勧めはしませんね。僕ならやりません。
「■詰め物と歯の接合部のミクロの溝へレーザーを当てることで、二次カリエスを防ぐ方法があると聞いたのですが」
これも「アリ」かもしれません。
ただし、接合部と言うのはセメントが介在しますから、レーザーでセメントを破壊してしまう可能性も否定はできませんね。
「■ラバーダムは、根管治療以外のも、虫歯などの治療にも、常に使った方が良いものでしょうか?」
抜歯、入れ歯以外の全ての歯科治療において、ラバーダムは有効だと思います。
僕は特にCR充填の時には使うようにしています。
「■二次カリエスをなるべく初期の段階で発見するには、どのような方法がありますか?」
定期的なチェックが最も良い方法でしょうね。
しかし、これも人間の目で見える部分と見えない部分がありますから、完璧な方法と言うのは難しいのではないでしょうか？
「■金やポーセレンを考えているのですが、レジンなどと比べて二次カリエス発見が遅れる恐れはありますか?」
金属はＸ線を通しませんから、金属の下で二次カリエスが進行している場合には発見が遅れてしまいます。
ポーセレンやレジンは金属に比べＸ線を通しやすいので、比較的、発見は早いでしょう。
「■二次カリエスを発生させない、最高の治療法にはどんな方法が考えられますか?」
方法論を論じればきりがありませんが、的確な方法で術者が的確に処置を行えば、ほとんどの症例で二次カリエスの発生を防ぐ事ができると思っています。
しかし、歯医者も人間ですから、どこかに見落としがあったり、技術的に未熟であったり、手を抜いたりすれば、どんなに素晴しい方法で行ったとしても、意味が無くなってしまいます。
方法はいろいろと考えられますが、僕は自分のレジンベースは「かなりいけてるんじゃない？」と思っていますが‥。
「■通常、歯医者さんというのは、初診の場合、窓口に行けば、そのまま見てもらえるものでしょうか?」
最近の歯医者さんは予約制であることが多いので、事前に予約を入れる事をお勧めします。
その際に、できるだけ詳しく、現状と希望を伝え、その時の電話対応などから、そこの歯科医院が信頼できるところかを判断されると良いと思います。
「■単なる二次カリエスの場合どの程度の日数がかかりますか?」
本当に単なる二次カリエスの治療であれば、1回目に診査、診断、治療計画などで手はかけないでしょうね。
そこで、同意が得られれば、次回から治療することになると思います。
治療そのものは、1回目で金属や二次カリエスの除去、歯型採り、2回目に詰め物のセット、3回目にチェックと言った流れでしょうか。
それぞれの治療の間隔はだいたい、1週間程度でしょうから、1本の歯を治すのに2週間から1ヶ月程度をみておけば良いと思いますよ。
まあ、僕もここのサイトでいろいろと書いていますが、方法論よりも「術者の技量（人間性も含めて）」の方が重要な気がしますね‥。
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| 回答2 |
はじめまして。
超プロ級のご質問ですね。
考え方も非常に的確だと感じますよ。（同業者ではないですよね？）
お気づきの通り、レーザーの有用性については医学的な根拠が非常に乏しいです。
タイヨウ先生のおっしゃる通りで、私もエビデンスレベルで５よりも上のものを見た覚えはありません。（というか興味もなくて勉強もしてないのですが・・）
ですから3番目のご質問まではタイヨウ先生の回答を参考にしていただいて、4番目以降について、個人的な意見を書かせてもらいますね。
・・ただその前に、私もここのサイトでご相談の回答を通して、タイヨウ先生や他の先生方と随分ディスカッションしてきましたが、
＞方法論よりも「術者の技量（人間性も含めて）」の方が重要な気がしますね‥。
という点について全く同感です。
それを踏まえた上で、読んでみて下さいね。
「■ラバーダムは、根管治療以外のも、虫歯などの治療にも、常に使った方が良いものでしょうか?」
これは、慣れてる先生になら、使える状況なら使って貰った方がより安心。というレベルだと思います。
細菌感染（＝神経へのダメージ）のリスクに対しては問題ないと思います。
接着力の低下については（技術が確かであれば）臨床的に問題ないと言われるレベルでの違いはありそう・・ということになるかと思います。
参考⇒インレー交換時のラバーダムについて
実はボンディングの種類で、元々手抜きのボンディングを使われている場合、その差が比較的顕著なのですが・・ちょっとややこしすぎるので割愛しますね。
ただラバーダムの装着自体が根管治療の場合よりも更に難しくなるので、元々90点の処置の出来る先生だったら、95点ぐらいになるかも知れませんが、60点の先生に無理にお願いしても40点になる可能性もあります。
ですからあまり患者さんの方から指定するというよりも、その先生が自信を持って出来る方法でお任せする方が安全だと思いますよ。
「■二次カリエスをなるべく初期の段階で発見するには、どのような方法がありますか?」
やっぱり定期検診が重要でしょうね。
加えるとすれば、マイクロスコープなどで覗いてチェックして貰える方が、よりいいとは思います。
「■金やポーセレンを考えているのですが、レジンなどと比べて二次カリエス発見が遅れる恐れはありますか?」
タイヨウ先生のおっしゃる通りなのですが、実は虫歯の位置、接着に使う材料・メーカーなどでも随分変わってしまいます。
一概にどれが良い、とは言い切れないと思いますね。
「■二次カリエスを発生させない、最高の治療法にはどんな方法が考えられますか?」
「■通常、歯医者さんというのは、初診の場合、窓口に行けば、そのまま見てもらえるものでしょうか?」
この二つについてはタイヨウ先生と全く同じ意見です。
キーポイントはレジンの取り扱いだと思うのですが、それを客観的に見分けるのはちょっと難しい気がします。
ボンディング剤の種類や、普段からラバーを使うか、などは確かにポイントにはなるかも知れませんが、それだけで十分な訳でもありませんし・・難しいところですね。
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| 返信1 |
タイヨウ先生、渡辺先生
お返事いただき、本当にありがとうございます。
タイヨウ先生
とても詳しい説明ありがとう御座います。ものすごく参考になります。
EBMについてはとても興味があり、何が正しくて、何が噂なのか分からないことがたくさんあり、調べる際とても困っています。
システマチックレビューがどのようなものか分かりませんが、コクランをそうだとすると、素人がコクランなどを見ても全然分からないのが実情で情けないばかりです・・・（涙；
英語の時点でかなり挫折しています。
渡辺先生
どれが良いかは、症例を見ないとなかなか難しそうですね。
症例を見てもらって、考えようと思います。
また、マイクロスコープを使った二次カリエスチェックは初耳でした。
これで、以前から疑問であったことの大半が解決しました。
歯医者に行った際、あまりに適当なことを言わなくて済みそうです。
二次カリエス発見について、追加でお聞きしたいのですが、X線以外にも、もっと生体に優しいものとして、歯科用CTやダイアグノデントなどで発見することは可能でしょうか？
前者ですと、比較的被爆量も少ないと聞いたことがあり、ダイアグノデントであれば、副作用はゼロで早期に発見できるイメージがあるのですがどうでしょうかね？
二次カリエス発見の方法については、抜髄にならないためには、とても重要だと思うのですが、あまり良い方法を聞いたことがありません。
教えていただけると幸いです。
宜しくお願い致します。
| ひろ さん
2007-05-08 04:11:00 |
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| 回答3 |
歯科用CTの話はタカタ先生に解説していただきましょう。
ただ「比較的被爆量も少ない」と言う比較ですが、一般医科で使われるCTと比べての事で、実際にはパノラマレントゲンの約4倍の被爆量です。
少なくともデンタルX-pに比べれば、圧倒的に被爆量は多いですよね。
＞ですよねタカタ先生？
ダイアグノデントは僕も使っています。
ダイアグノデントはレーザー光を使い、測定しますから、光の届かない金属の中で進行している二次カリエスの発見には有効ではありません。
二次カリエスの有効な発見法は前述したように定期検査しか思い当たりません。
最近、流行りだした「歯科ドック」のようなものを年に1回くらい受けられるとベストなのかもしれません。
ただし、「歯科ドック」と言っても検査メニューは各歯科医院さんによって異なりますから、全てがOKと言うわけではありませんので、それぞれの医院さんに確認する事が必要ですね。
では、なぜ今までこのような定期検査ができなかったか？と言うと、一つは保険制度による問題と、もう一つ国民の歯科に対する意識の低さからくるものだと僕は思います。
保険制度としての問題点とは「健康保険は疾病保険である」と言うことです。
病気にならないと保険の適応にはなりません。
ですから、病気ではない歯にＸ線を当てると言う行為自体が健康保険ではNGなわけです。
常識から考えれば、「何の病気だかわからないからレントゲンを撮る」「病気になっていないか知りたいからレントゲンを撮る」のに、「レントゲンを撮るためには病名が必要」と言う保険の矛盾があります。
これは多くの歯科医師が不満に思っている点ですが、制度ですから仕方がありませんよね。
もう一つの「国民の意識」はこのサイトを見ていただいている方であれば理解していただいていると思いますが、「保険外で、しかも虫歯でも無いのに歯医者に金を払う」と言う行為が認識されていなかった点にあると思います。
上述したように、健康保険で病気が無いのに検診時にレントゲンを撮ったりすることは「違法」になってしまいますが、保険外で行えば合法です。
しかし「治療以外に保険外の医療行為を受けたい」と思う人が少なく、そのようなメニューを作っても採算が取れなかったのが今までの実態でしょう。
で、「最近流行の」と書いたのは、「（多少お金がかかっても）歯を大切にしたい」と思う方が増え、「歯科ドック」を作っても採算が取れる可能性が出てきたからに他なりません。
ですから、この情報化社会、インターネットで知識を得るという事が、歯科治療レベルの底上げに繋がると思いますよ。
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| 回答4 |
本当に、超プロ級のご質問ですね･･･。
システマティックレビューとかコクランとか、たぶん歯医者さんでも知らない人のほうが多いと思いますよ（^^;）
しかも、質問のポイントが非常に的を得ているのがまた凄いですね･･･。
ネットには確かに多くの情報がありますが、適当な情報も少なくないので、どうやって勉強されたのか僕が聞きたいくらいです。
で、二次カリエスの発見についてですが、メンテナンスが大切だということは当然なのでおいておいて、そのメンテナンスの「質」の僕なりの見分け方を書かせて頂きますね。
メンテナンスはほとんどの場合、衛生士さんが行うことになると思います。
そこで患者さんでも分かるポイントとしては、
１．担当衛生士制である。
２．PMTCという歯のクリーニングを行っている。
３．マイクロスコープや拡大鏡を使っている。
の3点に注目されてみると良いのではないかと思います。
この3点を全て満たしている歯科医院はかなり少ないとは思いますが（特に３に関しては、非常に少ないと思います）、もしこの3点を満たしている歯科医院があれば、かなりのレベルでメンテナンスを行なっている可能性が高いと思います。
二次カリエスを防ぐために一番有効なのは、ただメンテナンスをするのではなく、「レベルの高いメンテナンスを行なう」ということだと思いますので、このようなことも頭の片隅に入れられておくと、歯医者を見分ける際に役に立つのではないかと思います。
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| 返信2 |
タイヨウ先生 回答いただきありがとうございます。
保険制度以外にも、規制や緩和など様々な問題がありますので割愛させていただきます。
ただ、健康に気を使う素質は十分になる国民性だと思っています。
無農薬野菜、生活の質（QOL）の向上、安全な情報への注目度は非常に高いように思います。
また、あるあるの納豆事件などは大きく注目され、本当の情報を求める意識は決して低くないと思っています。
歯科用CTについては勉強不足です。
興味深いお話ありがとうございます。
田尾先生 回答いただきありがとうございます。
重要な情報の半分以上は、歯チャンネルからです。
とてもよくまとめられており、質問もでき、すばらしい情報が満載のページだと思います！
他は、書籍、友達、wikipedia、大学のHP、検索エンジン、掲示板、2chなどからです。一部、え！というソースが混じっていますが、噂から詳しい情報ソースを探し調べるようにしています。
素人が新しい情報を手に入れるには、噂以外から入手するのが難しいですから。
もし、もっと気軽に、新しい情報を見つける方法があったら、是非教えて欲しいです。
また、メンテナンスが重要とのお話ありがとうございます！
頑張って探してみようと思います。
ただ、今は、とり急いで、二次カリエス診断が急務です^^;
本当に歯医者が苦手ですが、たくさんのアドバイスをいただきましたので、来週中、いや、今週中には行きたいと思っています。
ダイアグノデントについて詳しく教えていただけないでしょうか？
詰め物の形状によりるとは思いますが、横方向から、ダイアグノデントを当てる、レジンやポーセレンなど光が透過できそうな素材で詰め物を作成するなどいかがでしょうか？
また、ダイアグノデントそのものの信頼性が、どの程度あるのか知りたいです。
副作用がゼロと非常に魅力的で、不可逆的な治療をすることもなく、何度でも安心して検査できます。
ただ、X線と比べて歴史が浅く、難しいとは思いますが、（なるべく初期の）の二次カリエスを発見できる可能性などについて教えていただけると幸いです。
宜しくお願い致します。
| ひろ さん
2007-05-08 15:39:00 |
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| 回答5 |
ダイアグノデントそのものの信頼性は残念ながら非常に低いと思います。
実際に、ダイアグノデントで高い数値を示したものをマイクロスコープ下で探っていくと、ただの深い裂溝だったり、逆に数値が低いところを削っていったら、一箇所だけボコッと深かったり‥。
僕の中では「天気予報と同じくらい」だと思っていますし、診断用器材だとは思っていません。
正直「高価なおもちゃ」ですね。
しかし、これはこれで歯科衛生士さんと患者さんとのコミュニケーションツールとしては非常に優れています。
歯の溝の深さ（あくまでもカリエスの深さでは無いと思います）はある程度、正確に測れるので、「予防充填をするかしないか？」「削るか削らないか？」と言う微妙な範囲で患者さんと「この数値がこうだから、削らずに予防充填で様子を見ましょう」などと言う会話に繋がっていきます。
明らかに虫歯であれば最高値を示しますから、Ｃ２であれば、確実に見落としは防げるでしょうね。
また、ＣＯからＣ１であっても、継続的に使う事により、微妙に進行していくような虫歯の発見には有効でしょうね。
それと、ダイアグノデントはＡチップ、Ｂチップ、Ｃチップと3種類のチップ（計測器の先端でレーザーの発信部）を変える事により、咬合面の裂溝部、平滑面部、コンタクト部の診査が出来るようになっています。
しかし、ダイアグノデント発売から3年が経過しますが、Ｃチップは未だに「開発中」との事で、発売されていません。
昨年のデンタルショーで業者のポスターにＣチップ使用時のライトが点灯していていたので、「Ｃチップ発売されたんですか？」と聞いたら、「あ、ホントだ、このポスターは間違いですね。ご指摘、ありがとうございます。残念ながら、開発も頓挫しているみたいで、発売の見込みはありません」と返されてしまいました。
ですから「横方向から、ダイアグノデントを当てる」と言うのは、やってやれなくは無いのですが、信憑性がさらに落ち、とても信頼できる数値は示しません。
ただ、どうなんでしょうか？
僕は金属による治療がキライなので（理由は長くなるので‥）どうせなら、全部の金属を除去して金属アレルギーのリスクと二次カリエスのリスクを同時に根絶してみては？と思うのですが‥。
実際に、僕の患者さんの多くはそれを希望しますしね。
丁寧に金属を除去すればほとんど歯を傷つける事はありませんし、実際に外して窩洞を見ることほど正確な診断方法はありませんからね‥。
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| 回答6 |
EBMに興味があるとのことですので、勝手にそこを私が担当して回答します。
（※多少の間違いは許して下さい）
EBMレベルの理解は非常に重要です。
そこに気づかれてるのが凄すぎます・・。
通常英国EBMセンターの発表した分類法を取るのですが、歯科的にはちょっと理解しにくいので、ほぼ同じJEBDP誌（The Journal of Evidence-Based Dental Practice）の分類の方がシンプルでわかりやすいと思います。
（※下に行くほどレベルが低い）
1a RCTのシステマティックレビュー
1b RCT
2a コホート研究のシステマティックレビュー
2b コホート研究、追跡率80%未満のRCT
2c アウトカム研究、生態学的研究
3a 症例対照研究のシステマティックレビュー
3b 症例対照研究
4 （対照を伴わない）症例研究、横断研究など
5 批判的吟味を伴わない権威者の意見、症例報告など
確かJEBDP誌では、掲載している各論文にレベルを併記してたと思いますので、どこかの図書館で立ち読みされれば、イメージがつかめると思います。
システマティックレビューは、和訳すると系統的総説？となるのですが、
「ある一定のテーマについて、関連する多数の文献を集めて、体系的に整理・論述した論文」
のことです。
・・と書くとややこしいのですが、いわゆる総説ですと、著者の主観が大分混ざる（例：教科書。著者の都合のいい文献だけ集める可能性が高い）のですが、そういうのを極力排除して、世界中のありとあらゆる文献を”超”クールにまとめたものをシステマティックレビューと言います。
「RCTのシステマティックレビュー」＝コクラン と考えて頂いても結構ですよ。
歯科では数が非常に少ないですので。
読まれてると思いますが、このサイトでも何度か引用しています。
参考⇒虫歯予防に対するフッ素の効果的な使用法とは？
参考⇒音波歯ブラシと超音波歯ブラシは、どちらが良い？
それと、実は他にもシステマティックレビューを引用しています。
参考⇒ラバーダムは理想論！？
（↑これの、画像の下らへんですね。）
コクランの凄いところは、ボランティアで成り立っていて、お金が絡まないので「ひいき」がないこと。
それと、英語だけに限らずあらゆる言語で公表されてる論文を全て調べつくし、明記のない内容については直接研究者に連絡をとってまで調べ上げ・・しかもその結果大半の論文が「除外」されちゃうんですね。
私の母校のある分野で有名な元教授の、その先生のライフワークだった内容の論文も、たった2行ぐらいの文章でダメ出しされて除外されていたりして・・
研究者のはしくれのはしくれのはしくれだった私でも、ちょっと恐ろしくなったりしました。電話かかってきたらどうしよう！？みたいな・・。
それぐらいの厳しさですから、世界で最も信頼できる情報と言えるでしょうね。
ただ、分かりにくい・・。
HPも、読みたい論文の探し方がイマイチ分かりませんよねぇ。
田尾先生が日本語版サイトを作ろうかと言ってたのはどうなったんでしょう・・
（是非お願いします！）
Cochraneは、歯科だけではありません（というより歯科部門は少しだけ）ので、searchでoral healthなんてキーワードを入れると大分絞れると思います。
最近勉強してないのでよく分からないのですが、数年前で歯科のreviewは40ぐらいでしたから、まだそんなに数は増えてないと思います。
（※oral health groupが立ち上がったのは1999年）
で、なんとか興味のあるタイトルのものが見つかったら、Abstractだけ無料で閲覧できます。コクランに限っては、これだけでも十分な内容だと思います。
普通の論文は、その後のMaterial & Methodというところを、穴があくほどよく読んで「この論文信用できるかな？」と吟味しないといけないのですが、コクランは信用できるものと考えて、読む必要ないでしょう。
・・というか、読み出すと100ページぐらいあるものもありますし、「どういう基準で文献を検索した」「こういうものは除外した」みたいな内容ですから、私たちにとっては無関係です。
欲を言えば本文中のグラフだけは見られるとAbstractの内容がよりよく理解出来ると思います。
ネットでユーロの支払いをするのが怖かったら、私の母校の朝日大学図書館に問い合わせて貰えば、たぶん有料で送ってもらえると思います。
私も怖かったので、在学中に図書館で契約してもらいました（笑）
論文検索は、確かに英語でつまづいてしまうのですが、日本語の論文ではほぼ壊滅です。
理由は色々とありますが、きちんとした論文は日本人であっても英語で投稿しますからね。その英語論文でもエビデンスレベルの高いものはごく一部です。
よく日本の商業誌に載ってる様な記事を「論文」と呼ぶ方がいらっしゃるのですが、あれはエビデンスレベルで言うまさしく5になります。
お金の流れを考えると分かると思います。
出版社が企業からの広告収入を得つつ、編集長の好みで人選して、お金を払って誰かに記事を書いて貰って・・まともな内容になってることはゼロとは言いませんが、まずは疑うべきですよね。
歯科の話題で、個人的なイメージ（たぶん間違ってます）を言うと、
・フッ素の効果については１a
・根管治療の成功率は2a
・ラバーの効果は2a-（※ラバーを使ってない論文の数が少なすぎるので）
・メインテナンスの重要性は3b
・レーザーは4ぐらい？
・3Mix-MP法は5（論文さえない）
・ワタナベの話す内容は6（権威さえない）
みたいな感じです。
（※レベルが低いからダメという訳ではなくて、”まだ未知数”という意味です。誤解のないようにお願いします。）
こんな感じで情報をキャッチして貰うと、ネットやテレビで騙されたりしなくなると思いますよ。
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| 回答7 |
歯科用CTをお持ちのタカタ先生がお忙しい様なので、歯科用CTが欲しくてたまらない私が補足します。
CTの画像は、金属の周囲ではメタルアーチファクトという現象が起きてしまい、さっぱり画像が見えなくなります。
機械の照射方向（身体の横方向）にぐるっと放射状の白い線が入って、ものすごく見にくくなります。
ですから、金属修復の場合にはカリエスの診断には非常に不向きですよ。
実は普通のレントゲンでも、マッハバンド効果という目の錯覚（白色のすぐ近くがやたら黒く見える現象）が起き、これはCTでも同じですから、どちらにしても金属の近辺はとにかく正確に見ることが難しいです。
一方、レジンやポーセレンによる修復であれば、アーチファクトの心配はありませんので、比較的見やすいですよ。
運が良ければ普通のレントゲン撮影で見つけられなかった2次カリエスが、発見できることはあると思います。
ただし、レジンを歯につけるボンディング材、ポーセレンを歯につけるレジン系接着剤には、メーカーによってX線造影剤が入ってない場合もあるので、その場合は虫歯じゃないのに虫歯に見えることもあります。
被爆量は大した量ではないので、仮に抜きにして考えたとしても、完璧な方法はないという事ですね。
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| 返信3 |
タイヨウ 先生
何度も、何度も、回答いただき本当にありがとうございます。
ダイアグノデントについて曖昧だった点と最新のことがよく分かりました！
＞全部の金属を除去して金属アレルギーのリスクと二次カリエスのリスクを同時に根絶してみては？と思うのですが‥。
＞実際に、僕の患者さんの多くはそれを希望しますしね。
＞丁寧に金属を除去すればほとんど歯を傷つける事はありませんし、実際に外して窩洞を見ることほど正確な診断方法はありませんからね‥。
極力、健康な状態にある歯には何もしない方が、生体に優しいと思っているため、かなり、荒治療に聞こえ、正直なところ、ビックリしています。あくまで、私の持つ常識と比べてですが・・・
はずして、つけるを繰り替えすと、わずかでも歯を削る必要があると思いますが、何度も繰り返すと、最後はドリルが神経まで到達してしまうのではないかと思いますが大丈夫でしょうか？かなり心配しています。
小さい、二次カリエスができていた場合、治療せず、放置しておき、ある程度進行してから（25歳ですので微妙だと思いますが、年齢によっては、数年掛けて進行する？）治療した方が、長い目で見た場合、抜髄まで進行することを遅らせる可能性もあるかと思いますが、通常のC0と比べて、二次カリエスもC0の様な状態では様子を見るみのような判定をするものでしょうか？
自費レジンの耐久性はどの程度でしょうか？
今、奥歯を含めて、虫歯が8〜9本ありますので、耐久年数（平均5年毎）に取り替えるような感じでしょうか？
長く持てることもあるという回答もたくさんありますが、二次カリエスにならないことを追求した場合、劣化したものをつけておくのは、良くないような気がします。
また、意外と、詰め物を消耗品と考えて、保険を適用できる銀やレジンでも、3年毎などに定期的に取り替えた方が、実は、歯が長持ちするなどありますかね？
渡辺 先生
何度も、何度も、回答いただき本当にありがとうございます。
この辺りに、EBMの根拠があったのですね。
とても、興味深い話ありがとうございます。
とことん調べても分からない時、個人でもこれだけのエビデンスを自力で調べることができると分かったのはとても心強く感じます！！
また、欲を言えば、気軽に調べられるコクランだけに、もっと、件数が増えて、更新頻度が上がればと願うばかりです。
| ひろ さん
2007-05-10 03:14:00 |
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| 返信4 |
渡辺 先生
歯科用CTについての回答いただきありがとうございます。
実は、かなり期待していたのですが、なかなか万能とはいかないものですね。
伝統的に、金が良いというイメージが強かったのですが、こういったことを知ると、レジンも・・・と揺れています。
・レジンは金と比べて、二次カリエスになりにくい。
・しかし、レジンと比べ二次カリエスを見つけやすい。
・よって、抜髄になりにくい。
・あと、1回の二次カリエスで抜髄の歯であれば、金の方が良い？
・歯が成長すると仮定すれば、たとえ、その時、ギリギリでも、もう1回くらいはチャンスが生まれるのでレジンが良い。
このような感じでしょうか?
＞レジンを歯につけるボンディング材、ポーセレンを歯につけるレジン系接着剤には、メーカーによってX線造影剤が入ってない場合もあるので、その場合は虫歯じゃないのに虫歯に見えることもあります。
そのようなこともあるんですね。全然知りませんでした。
これは、歯を治療してもらう時、（先生の判断によるところが大きいと思いますが、）次にその場所の写真を撮ることも考えて、そういった成分の入ってないもので、フッ素を放出するものをお願いできないか相談することもアリかもしれませんね。
質問が、ばらばらになって申し訳ありません。
また、新たな質問を作った方が良いかもしれませんが、
将来、治療を受ける時、少しでも、その歯の病歴が分かる資料があれば、何かの役に立つと思っているのですが、健康ITカード普及までは、まだ時間がかかりそうです。
そこで、治療をした際、個人的に、
・カルテ、レントゲン写真のコピー
・どこに、どんな素材を使ったのか
を発行してもらうことは可能ですか？
| ひろ さん
2007-05-10 03:55:00 |
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| 回答8 |
はははは‥。
＞極力、健康な状態にある歯には何もしない方が、生体に優しいと思っているため、かなり、荒治療に聞こえ、正直なところ、ビックリしています。あくまで、私の持つ常識と比べてですが・・・
＞はずして、つけるを繰り替えすと、わずかでも歯を削る必要があると思いますが、何度も繰り返すと、最後はドリルが神経まで到達してしまうのではないかと思いますが大丈夫でしょうか？かなり心配しています。
「MIだぁ！」と声高に言っている僕がこう言う発言をすると、矛盾に聞こえると思いますし、びっくりだと思います。
程度問題と、金属を入れ替えるメリット、デメリットの問題でしょう。
まず、程度問題ですが、歯の表面から歯髄までの距離が10mmあるとします。
そして、金属を除去する時に歯を削る量が0.1〜0.5mm程度です。
マイクロスコープや拡大鏡を用いて丁寧に行えば0.1mm程度で抑える事ができますし、雑にやれば1mmくらい削ってしまうでしょう。
もし、0.5mm程度の切削量で済むとしたら、歯髄に達するまで20回は作り変えることが可能です（もちろん、そんなことは考えた事もありませんが）。
そして、仮に5年で1回作り変えるとしたら100年は大丈夫と言う事になるでしょう。
もちろん、2次カリエスの発生を抑える事が出来ていれば5年と言わず、10年、15年は大丈夫だと言っても過言ではありませんよね。
つまり「確かに金属を入れ替えるためには歯を削る必要があるが、その量はわずかであり、それを行う事によって2次カリエス発生のリスクを現状よりも抑える事が出来る」と言うメリットデメリットの比較問題です。
歯は削られたり外部から刺激を受けると生体反応として2次象牙質（補綴象牙質）が作られます。
つまり、時間をかけてほんの少しづつ削る分には、歯髄までの距離はある程度保たれるものなのです。やりすぎは厳禁ですが、不安の解消にはなると思いますよ。
なぜそこまで現状よりも2次カリエスの発生リスクを抑えられると断言できるか？と言うと、詰め物の金属そのものの違いよりもそれを止めているセメントの技術的進化が大きいからです。
通常、金属を止めている力は歯と金属の隙間の微妙な凹凸に入り込んで物理的に止めている力です（これを合着と言います）。
対して、最近のレジンセメントは歯（象牙質とエナメル質）と詰め物（レジン、セラミックス、金属）を科学的にくっつける力で止めています（これを接着と言います）。
まず、これだけでも新しいセメントは詰め物と歯を密接にくっつけていると言う事が理解していただけると思いますし、今まで使われてきたセメントは水や唾液で少しづつ溶けてしまいます。これも歯と詰め物の間にギャップを作ってしまう原因です。
接着性レジンセメントはこれら「合着と接着の違い」「水に溶けない」と言う2点からでも明らかにメリットがあると思います。
接着が可能になったココ最近の歯科治療と5年以上前の古い歯科治療では僕の中では大きな差です。
もう一つのスレッドでの回答と重複してしまいますが、それを考えると接着性レジンセメントでハイブリッドレジンを接着すると言うのが僕は一番、二次カリエスの発生を防げるのではないかと考えます。
上述したように
・マイクロまたは拡大鏡で丁寧に金属を除去
・ウ蝕検知液にてカリエスの進行をチェック
・最低限の歯質削除（場合によっては多少軟化象牙質は残す）
→少しくらい細菌が残っていても細菌の栄養供給を断つ事で、ウ蝕の進行を止める（シールドレストレーション）と言う考えから
・可能な限り、殺菌する
・フッ素徐放性のボンディングレジンでボンディング
・歯髄保護作用のあるフロアブルレジンでレジンコートをする
・型取りをする
・接着性レジンセメントでハイブリッドレジンを接着する
と。
正しいかどうか‥。
少なくとも、これくらいのことをすれば、今の金属を除去し、ハイブリッドレジンに置き換えることの方がメリットがあると考えます。
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タイヨウ 先生
回答いただきありがとうございます。
率直なところ、すごく、良い治療法に感じます。
ただ、過去5年間と、良くも悪くも歴史が浅いため、期待と不安があります。
素直に普通に考えれば、接着はしっかりくっつくイメージがありますが、新しい接着剤の寿命には歴史が無いことや、予期しない不安も残ります。
かといって、この話を聞いた後に、あえて、今までの治療を受けるのもためらわれます。
そのため、あくまで、過去5年間の話になるとは思いますが、臨床データや体感によると、抜髄になる人や、二次カリエスになる人が激減したなど変化はありましたでしょうか？
15年など、長い期間が経たないと分かりにくいものかもしれませんが、分かる範囲内で教えてください。
また、二次象牙質の成長速度はどの程度でしょうか?
経験則、できれば、エビデンスがあると、更に安心できます。
二次象牙質の成長速度を単純に年間0.1mmとすると、10年で、1mmも成長するため、レジンと歯の間に隙間ができるのではないかと思いますが大丈夫なものでしょうか？
殺菌はどの様な方法でしょうか?
ヒールオゾンのような方法でしょうか?
それとも、3mix-mpの様な方法でしょうか?
過去ログを検索したところ、ADゲル（次亜塩素酸ナトリウム）でしょうか？
耐性菌の発生も気にしなくてよさそうです。
新しい治療、特殊な治療のため、どのような治療をしたのかを記録しておきたい（例えば、抗生物質や新規治療法などは、使った薬品、方法、時期などを記録しておくと、後々、トラブルが発生した場合、原因究明の役に立つこともあると思います。）のですが、何らかの形で、記録を残して、それを貰うことはかのうでしょうか？
使われる素材は、X線に反応しないような素材でしょうか？
過去ログを見てみますと、3ヶ月前のログに、
『現在、日本で手に入るフロアブルレジンで直接覆罩までできるというものがプロテクトライナーくらいしかない。プロテクトライナーはレントゲン透過性なので、後日、レントゲンを撮ると二次カリエスとの判別がつかない。』
とあり、少し、不安の残るものですが、現在、同じような精度で、代替する方法はありますか?
痛がりで、怖がりな方なのですが、痛くないような方法（体温と同じ温度で時間をかけて注射するなど）で麻酔してもらうことは可能でしょうか?
治療の質は一切落したくないのですが、遠方のため、なるべく短期間で治療をお願いした場合、どの程度の日数が必要でしょうか？
また、おおよその費用を教えてください。
| ひろ さん
2007-05-11 00:44:00 |
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| 回答9 |
>過去5年間の話になるとは思いますが、臨床データや体感によると、抜髄になる人や、二次カリエスになる人が激減したなど変化はありましたでしょうか？
う〜ん。
二次カリエスの激減かどうかはわかりませんが、麻酔→形成→露髄→抜髄と言うケースは圧倒的に減りましたね。
「すぐ削る」歯医者さんだとほぼ毎日のように起こりえるけーすですが、僕は今年に入ってから抜髄のケースは5回未満です。
たまたまなのかも知れませんが、激減と言っても良いと思います‥。
＞また、二次象牙質の成長速度はどの程度でしょうか?
サルでの実験では1mmの形成を行った後、3ヶ月で1mmの二次象牙質が生成されるデータがあります。
ただこれが、1.5mm削ったら3ヵ月後に1.5mm生成されるかというと‥。
二次象牙質の生成は歯髄側に作られます。
簡単に言うと歯髄が逃げるように凹み、そこに生成されると考えていただければ結構です。
ですから
＞レンジと歯の間に隙間ができるのではないかと思いますが
とはなりません。
そして、正常な象牙質の厚みが確保された段階で二次象牙質の生成は止まります。
＞殺菌はどの様な方法でしょうか?
EDTAによるスメア層の除去とADゲルによる殺菌です。
ヒールオゾンの装置は持っていません（今はとりたてて欲しいとは思っていないので）。
それと、3Mix-MPは個人的には「ダメかな‥」と言う感じです。
一生懸命やられている先生もいらっしゃいますので、全否定はしませんが、3Mixとレジン面で、結局は接着不良を起こすので、そこにデッドスペースを生じてしまいます。
現に、前医で3Mixを行ったが温痛が引かないと言う事で、3Mixを除去し、普通にレジンベースを行ったところ「良くなっている感じがする」と言う方がいらっしゃいます（今は完全に自覚症状が消失したわけでは無いので、仮封で経過観察中です）。
＞新しい治療、特殊な治療のため、どのような治療をしたのかを記録しておきたい
僕は極力、カルテには詳細に記載しているつもりなんですけどね‥。
＞使われる素材は、X線に反応しないような素材でしょうか?
＞少し、不安の残るものですが、現在、同じような精度で、代替する方法はありますか?
そうなんですよね‥。
今もプロテクトライナーFを使っています。
何か、もっと良い材料が無いかなぁと探しているのですが‥。
＞（体温と同じ温度で時間をかけて注射するなど）で麻酔してもらうことは可能でしょうか?
と、言うより、普通でしょ？
と言う感じですけど‥。
まあ、気にしないで出来る場合はそのまま、手で打ちますけど、痛がりの方や小児には電動の浸潤麻酔を行いますよ。
＞どの程度の日数が必要でしょうか?また、おおよその費用を教えてください。
ウチではですね‥
通常、1本の治療で2回くらい。
大事を取って3回くらいですね。
間隔は7〜10日くらいです。
費用は、麻酔からレジンベースまでは保険でカバーしちゃいますから（混合診療に抵触しない範囲で）、数百円。
形成、印象、セットまで、虫歯の大きさにより25000〜40000円＋TAXです。
参考までに。
自由診療ですから、実際には担当の先生と良く相談して決められると良いと思いますよ。
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