| 質問 |
こちらで初めてラバ-ダム、マイクロスコ－プが根幹治療に重要かをしりましたが、私は20数年前それ以前に治療した歯の根元が腫れ根に影があると言われ、根の治療をしました。
当時はラバ-ダムもなく、ピピとなる機械もなかったきがします。
時間はかかりましたが今のところは何の問題も出ていません。
こちらで勉強？したところでは、ラバ-ダムを使用されないと完治率（特に私の場合のように根に病気が出てた場合）が低いようですが、今後問題が出る可能性が高いでしょうか。
差し歯以外にラバ-ダム等無しで根幹治療した歯が他に6本あります。
どれも問題はありませんが、変色した差し歯があるので変えたいのですがその際根幹治療をラバ-ダムの使うところでやりなおしたほうが良いでしょうか。
お忙しいところ恐縮ですが宜しくお願いします。
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| 回答1 |
こんにちは井野といいます。
そうですね、顕微鏡が歯科に入ってきたのだ１９９０年（医療先進国で）なのでその当時はそれが当たり前の治療だったと思います。
根管処置をしたところを近くの歯科医院でレントゲン撮影してもらい、根の先端に黒く丸い像があれば再治療した方がいいです。
貧弱な歯内療法（根管治療）でも１０年間病巣が現れなかったものは再治療する必要はありません。
ラバーしてくれる歯科医院も探すのが大変なので、まず近くの歯科医院でレントゲン撮影してもらってください。
６本治療した歯があれば、数本が感染根管になっているおそれがあります。（２本に１本がこのような状態になっています）
昨日も私の歯科医院にもNTさんのような患者さんが来られました。
最近根の治療が大切だと分かってくれる患者さんが増えてきました。
そのような患者さんには意識高さを感じます。
もし悪かったら、症状の出ないうちに治療しましょう。
病巣がなければ触る必要はありませんよ。
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| 回答2 |
こんにちは。
ラバーダムさえ使えば成功するという訳ではありませんが、私が治療を受ける立場なら絶対必要条件として挙げると思います。
根管治療の失敗には大きく分けて
・自覚症状の有無
・レントゲン上での異常
の２点に分けられます。
以下の回答でも詳しく書いていますのでご覧下さい。
参考⇒これは、いわゆる「根管治療で失敗したケース」でしょうか？
これらの問題が現時点で両方ともなければ、20年も経っている訳ですから幸運にも成功していると思います。
その場合は無理に再治療する必要はないでしょうね。
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| 回答3 |
「ラバーダム防湿があまり行われていないのは、しなくても治療成績にさほど変わりがないためで、これは世界的な傾向である。」と東京医科歯科大学のＫ助教授も著書に書かれております。
私も同意見で、大人の根管治療の時にラバーダムは必ずしも使いません。
私の場合、小児の治療ではほとんどの場合ラバーダムを使用しておりますので、コスト面やテクニックの点で使用していないのではないことはわかっていただけると思います。
純粋に治療成績にあまり影響がないと思われるからです。
そうは言っても、保険治療でも根管治療にラバーダムを必ず行う先生は、やる気のある先生であることは間違いないでしょうし、根管治療で一番大切なのはこの”やる気”かと思いますので、保険の根管治療でラバーダムをしてくれるような先生を探すのは悪いことではないと思います。
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| 回答4 |
X先生も２年前まで、
「ラバーなんてきちっとやればいらないんだよ。」
と言ってましたが、最近はしているみたいです。
ただ今年の学会でも、
「専門医を目指すなら一応しているとこだけ症例写真に撮って、その後邪魔なら外してしまえばいいんだよ。」
っと言って笑いを取っていました。
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| 返信1 |
先生方ありがとうございます。
現在通院している歯科医院では、レントゲンに影はないが根充が短いのがあるので差し歯（4本）を保険外でするなら根の治療もきちんとやり直すと言われました。
先生方のご意見では自覚症状、影がなければやり直す必要性がないようなので、付け替えるだけにしたいと思います。
実は友人が前歯の再根幹治療でコアを取る際歯根に孔をあけられ抜歯したので怖かったのです。
別項目で衛生士さんの件でも今の歯科医院に疑問を持ちましたので保険外でお金もかかるので、他の歯科医を探したいと思います。
| NT さん
2007-07-13 21:36:00 |
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| 回答5 |
ラバーダムだから治療の成績が上がるとは言い切れないです。
ただ、薬品 特に タンパク質を凝固させるような強い薬品を口の中で使うのですから、それが舌や喉にこぼれていかないようにする目的でラバーは必要です。
治療というよりは、医療倫理の問題です。
ですから、もしその Ｋという歯医者が自分の歯内治療を受けるときに「ラバーダムしてくれ」とほざくのであれば三流歯医者と言えるでしょう。
だって、自分がされたくないことを患者に共用する時点で俺は許せません。
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| 回答6 |
その有名な先生方は、何を根拠に”しなくてもいい”といっているのでしょうか？
EBMのレベルでは、最もレベルの低い”権威者の意見”というところでしょうか。
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| 回答7 |
・・ですね。
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| 回答8 |
なんだか白熱してますね…。
僕はまだ歯医者暦が非常に浅いですが、少しだけ参戦させてください。
ラバーダムについては名のある歯科医師の方でも「必要ない」と言っている人が多いですが、「何でですか？」と聞くと納得できる答えが返ってきた試しがありません…。
「そんなことしなくても治る」とか、「歯冠崩壊してるところにラバーダムは出来ないでしょ」とか。（採算が取れないというのはちょっと置いておいて…）
でも、その人達はラバーダムをした症例としていない症例を両方手がけて、さらにその追跡調査をした上でラバーダムはいらないと言っているわけではないんですよね。
でも、そのような追跡調査は過去に何度も行われていて、その結果「ラバーダムをしたほうが良い」という結論がはっきりと出ているわけですよね？
タカタ先生のおっしゃられている「ラバーダムだから治療の成績が上がるとは言い切れない」というのも確かにそうだと思いますが、それはラバーダム以外の要因（治療の手技や滅菌などなど）が絡んでくるからであって、単純にラバーをするorしないで考えた場合には、絶対にするべきだと僕は考えているのですがどうでしょうか…？
と、こんなことを言うといつも「頭でっかち！」と言われてしまうのですが（^^;）、いろんな意見がある中で患者さんの健康に関わる仕事をするからにはより良いものを見極めていかなくてはいけないと思っていますので、まずは「先人の知恵に学ぶ」ということで、いろいろとご意見を聞かせて頂けますと幸いです。
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| 回答9 |
”患者さんの健康に関わる仕事をするからにはより良いものを見極めていかなくてはいけないと思っていますので、”
そのとうりだと思います。
日本の歯科界に一番かけているのは、医療倫理ではないでしょうか。
最も重要な科目なのに歯学部で教わってきませんでした。
最近明海大学に医療倫理の教授が誕生しましたが、チョッと遅すぎるくらいです。
人の見ている前だけちゃんとして、見ていなければ何をしてもいいなんてのは笑い事じゃないです。
もし本当に必要ないと考えるならきちっと論戦すべきです。
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| 回答10 |
あ、すみません…。
でも、ラバーダムを保険で使わないっていうのは納得してるんですよ。
保険の場合はいろいろと制約も多いですし、歯科医院も院長や従業員の生活がかかっているわけですし、それでいて保険でお願いしますという患者さんも多いですし、ある程度カットするところはカットしないとやっていけないというのは理解しています。
ただ、保険外の場合には患者さんも大金を支払っているわけですし、それもそんなに余裕があるわけでも無いところから捻出されてきている方も多いですから、こちらとしても出来る限りのことはするべきじゃないかと思うんです。
無理して保険外のオールセラミックを入れたのに、数年後に根尖病変が出来てセラミックを壊して、結局保険の銀歯を入れている人なんかを見ると、本当に悲しい気持ちになります…。全力を尽くした結果であれば仕方がないとも思えるのですが…。
保険外治療は「保険治療の損失を埋め合わせるための治療」ではなく、本当の意味での自由診療になっていって欲しいですし、患者さんにもそれが見分けられるようになっていって欲しいと思っています。
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| 回答11 |
・・・と、NTさん、話がそれてしまってすみません（^^;）
この掲示板はたまにこんな感じになりますので…
NTさんのご質問についてですが、現在問題が出ていないのであれば、わざわざ治療をやり直す必要はないと思います。
一応、根管治療後4年以上経ってもレントゲン上で異常が見られなければその治療は成功したと判断できますので、そのような歯を再治療することは、リスクがあるだけでメリットは無いと思います。
⇒参考：根管治療の「成功」と「失敗」は、いつ分かる？
また、根充が短くてもラバーダムをしていなくても、不思議と成功するときは成功しますので、そのあたりのことも踏まえて今後の治療について考えられてみて下さい。
ちなみに、レントゲンにこんな所見が見られる場合には、痛みが無くても成功しているとは言えませんのでご注意を。
⇒参考：根尖病変
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| 回答12 |
いえいえ、田尾先生に文句を言ったわけではありません。
現在の歯科界に対する私の気持ちです。
話がそれてしまって、ちょっと熱くなりすぎましたね。
先月クインテッセンス出版から、私の尊敬するGunnar Bergenholtz教授の"Textbook of Endodontology"日本語版”バイオロジーに基づいた実践歯内療法学”が出版されました。
この第１章をぜひ読んでみてください。
エンドの本が医療倫理から始まっています。
理想的な書き出しです。
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| 回答13 |
"日本語版”ですか！
いいですね！
ぜひ読んでみます。
読んでみてよかったら、知人にも勧めてみますね。
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| 返信2 |
白熱した先生方のご意見、患者に対する思いに頭が下がります。
医師の方々全てが先生方のようだったら良いのですが病院選びは難しいです。
20数年前に根幹治療してくださった先生はきっと技術が確かだったのでしょう。
友人のように再根幹治療で歯根に孔をあけられてしまったら泣くになけません。
本当にありがとうございました。
| NT さん
2007-07-14 09:38:00 |
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| 回答14 |
小牧先生もよまれましたか、
最近のエンド本の中では珍しいですよね、海外の本を訳した本
私も面白いネタが多いと思います。
エンドは殆ど海外のモノマネですから、唯一世界に誇れるものはＫ先生の考えたトライオート＆デンタポートでしょうか？
因みにデンタポートの海外版の色はかっこ悪かったです。
海外にはシステムＢとオブチュラが一緒になった商品など色々ありますが、日本には輸入されないでしょうね・・・
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| 回答15 |
ラバーダムが予後を左右するとは聞いたことがなかったのですが、根拠は何なんでしょうか？どなたかわかるかたは、おられますか？
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| 回答16 |
過去、Jokinen et al. （1978） がラバーのある、ないで成功率を出したみたいです。
私も論文まで読んでいないのでバイヤスが入りまくりの論文かもしれませんが、過去にはデーターがあるみたいですよ。
ただ古いですよね・・・
現代医療とは呼べない時代・・・
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| 回答17 |
井野先生早速どうも。
やはりラバーダムに関しての信頼できるデータはないですよね。
ところで、ラバーダム防湿をしたほうが予後がよいと考える理屈は何なんでしょうか？けっこう不思議なんですが
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| 回答18 |
そうですね、今では抜髄においても根管内に細菌が入り込んでしまっているのが分かっていますしね。
レジン充填ではないので湿気などもそんなにきを使う必要ないですしね。
下顎大臼歯でラバーあり・下顎大臼歯で簡易防湿のみでの成功率などのデーターがあれば半歩前進出来そうなんですがね。
簡易防湿もきっちりやれば捨てたものではないと自分では思うのですが・・・
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| 回答19 |
森川先生＞一応乏しい英語力でJokinen et al. （1978） のオリジナルは目を通しています。
ラバーのある/なしではないのですが、ラバーをしっかりとは使用していなくて、客観的に成功率を示している論文は唯一と言われています。
よろしかったら（著作権に触れるので）コピー”らしきもの”を郵送致します。
この論文に関する僕の解釈は、以前にも以下の回答で書いています。
参考⇒根っこの治療（根管治療）に高周波治療は有効？
肝心の同一研究者によるラバーのある、なしの比較はない様です。
エンド関係で日本人による、客観性のある臨床研究もありません。
あればそれが一番参考になるのですが・・。
エンドの専門医で、統計学にも精通された先生によるメタアナライシスについては許可を頂き、ちょっと長いのですが以下の回答で一般の方向けに簡潔に引用させて頂いています。
よろしかったらご覧になって下さい。
参考⇒ラバーダムは理想論！？
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| 回答20 |
渡辺先生、読ませていただきましたが、う～ん。
たとえば、よく言われる根管充填の良し悪しで予後が異なったり、根管内の細菌を機械的に除去することがうまくできたりできなかったりで予後が異なってくることは日々体験する先生が多いのではないかと思います。
ラバーダムに関しては私の場合、以前はつけていたのですが、今と比べて予後がよかったとはとても思えません。
成績に関しましても、K先生のデータだと感染根管で80％と書いてありましたが、私の場合は、特に変わったことはしていませんが、５年程度の間に症状がでない症例がやはり80％以上はあると思います。（根管治療の半数以上は再根治症例です。）
ですので、ラバーダムをしないと治療成績が悪いと言う意見には、ちょっと賛成できませんね。
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| 回答21 |
ラバーダムだから 成績が上がるとは言えないでしょう。
森川先生は自分の根治をされるときにラバーを希望されませんか？
もし、自身がラバーを希望されないのならしなくても良いと思いますが、ご自身が希望されるのでしたら患者さんにもしてあげましょうね。
僕は、危険性の高い薬剤を口の中で使われる以上 ラバーは使って欲しいと思います。ですから使います。
それに、口の中にものを落としたくないですし・・・・
そもそも、ラバーって 手間ですか？？
ロール綿を交換するほうが手間なので 僕は 根管治療、 単治、 レジン充填 形成時にまで使うことがあります。
だって、一回装着したら後が楽じゃないですか？
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| 回答22 |
臨床家の”感”も大切かもしれません。
しかし、現在ラバーダムを使用しない根管治療の成功率に関する客観的なデーターはJokinen et al. （1978） しかありません。
確かに古いかもしれませんが、現在の根管治療の基礎が出来たころで、それ以後道具の進歩はあったものの基礎的な考え方には大きな変化はありません。
EBMの考え方からすれば、RCTが無ければ出来るだけレベルの高い研究と基礎的な研究の結果を重ねて、最終判断をすることになります。
現在ラバーに関する世界的なコンセンサスが得られている中、ラバーを使用しないで研究する事は倫理的に許されないと考えられます。
このような状況から考えればJokinenの研究は重要なデータとして参考にされるべきでしょう。
もし日本の研究者がラバーダムを使用しなくても成功率に差が無いと主張するなら、倫理委員会にかけた上で、世界的にも評価されるような研究デザインでRCTを行い根管治療の成功率を比較すべきでしょう。
ラバーダムを肯定する臨床データーは古く研究デザインにも問題がありますが（当時の時代背景を考えればデザイン上の不備は仕方が無いと思いますが）１つはあるわけです。
さらにそれを裏付ける基礎研究はたくさんあります。
しかし、ラバーダムの使用に肯定的でない先生方には客観的な臨床データーがひとつも無いことが問題です。
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| 回答23 |
もちろん特には希望しません。
術者の先生のやりたいようにやってもらってます。
今まで４本根管治療を受けていますが、ラバーつけたのは１本だけです。
根管治療に関しては不満はありません。すべて経過も良好です。
危険防止の点では賛成できます。
小児の場合にほぼ必ず使用するのはそれが理由ですので。
ただ、薬品はブローチ等につけてでしか使用しませんので、特に危険は感じません。
一番の危険はリーマーを落っことすことですかね。
あとラバーを使用しないのは面倒だからではありません。
患者さんは口がゆすげないので、ほとんどの場合ラバーを嫌がりますね。
だからつけないんです。
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| 回答24 |
小牧先生にお聞きしたいのですが、ラバーダムを使用することで成功率が上がる理由は何なんでしょうか？
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| 回答25 |
だったら付けなくても良いんじゃないでしょうか・・・
私の場合は事故を防ぎたいため使っております。
ウチの場合、事故を防ぐことを第一に考えておりますので治療時にはゴーグルを装着してもらい、エプロンは床屋さんみたいに全身を覆うものと紙エプロンの二重にし、スリッパさえ患者ごとに専用のものをキープしております。そういう流れの中ですから ラバーダムはもとより、通常診療時でもイボクラのオプトラゲートhttp://www.hakusui-trading.co.jp/catalog/433/index.html?PCD=1&FP=Maker を用います。唇に器具が当たることすら懸念するためです。
其の辺りは医院のスタンスの問題になるのかもしれませんね。
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| 回答26 |
渡辺先生が上げたような成功率に関するいくつかの論文からですね。
森川先生が成功率に差が無いといわれる根拠は何でしょうか。
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| 回答27 |
なんだか 堂々巡りになるような気がしますよ。。。小牧先生。。。
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| 回答28 |
そうですね、ラバーダムの使用の違いではなく、どのようなデータをどのように臨床に応用するかの違いのようなので、結論は出ないでしょう。
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| 回答29 |
すいません。
お聞きしたいのはラバーダムをすると成功率が上がる理由（仕組み、理屈）なんですが、では渡辺先生どうでしょうか？
ほんとに不思議なんで、ご面倒とは思いますがお付き合い願います。
まさか理由は不明なんてことはないですよね。
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| 回答30 |
みなさん熱いですねぇ～！！
渡辺先生の
参考⇒根っこの治療（根管治療）に高周波治療は有効？
読ましてもらいました。
感想を言うと、このテーマ改めて洗いなおす時期にきているなと感じました。
そもそも、私も何の疑いなしにボォーとやってきましたが、まさか、１９７８年のデーターに裏打ちされていたとわ・・・
＞初回治療の4年後の成功率で46%
正直ラバーをしてない開業医でもこれ以上の成功率はあると思います。
ですから、現代の一般的な道具・消毒材・薬（抗生物質・消炎剤）で調べないと森川先生の疑問は解けない気がします。
基準が違い過ぎます。（＞。＜）
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| 回答31 |
遅くなりました。白熱してますね・・。
成功率については、小牧先生と同じく「客観的な研究」の結果を元に考えています。
何しろ自分の臨床経験では、根管治療の最長期症例で2年強ですから、森川先生の長期の臨床的な比較は大変参考になります。
で何をもって「客観的な研究」なのかについてですが、EBMの「批判的吟味」を自分なりに行って、それをクリアしているものを指しています。
一般的にエンドの場合は、
・自覚症状
・レントゲンの異常
の両方を評価して失敗とされると思います。
（自覚症状だけで評価すれば僕の臨床では、今のところほぼ100%の成功率を誇っちゃいます。）
「批判的吟味」に当てはめて行くと
・リコール率が高くないとダメ。（大体80%以上？）
・術者・検査者がそれぞれ同一で、術者が複数の場合、術者間に有意な差がないこと
・バイアスを極力取り除いていること（患者・術者・評価者が研究の目的を知らない、術者・検査者が異なるなど）
などなど、、それと自分の臨床に状況が当てはまるかも重要だと思います。
全てを満たす様な理想的な研究はなかなかありませんので、例えばjokinenの研究も不十分なのですが、比較的自分の疑問にフィットしそうなものを参考にしているつもりです。
（自分で研究すればいいんですけど・・）
＞「理由（仕組み、理屈）」
とは話がそれましたが、臨床を行う以上、臨床研究の結果を重視しています。
・・と、前置きが長くなりました。
それで理由についてですが、こういったものが科学的に証明されることは永久にないと思いますので、理屈や状況証拠、経験などから推測していくしかないと思います。
僕の知識の範囲では、感染根管の原因菌は元々抜髄するまでは存在していない歯肉溝浸出液中に多く含まれている菌です。
ですから、故意であったにしてもなかったにしても感染根管は、術者が菌を混入したことによる、医原性の病気と考えています。
最近はレジン充填でも出来るだけラバーを使用する様にしているのですが、ルーペを使って見ていると、簡易防湿では本当に知らない内にどこからともなく、何故か塗れていることが多いのを今更に感じています。
ラバーダムさえすれば歯肉溝浸出液やプラークの混入が完全に防げるとも思いませんが、簡易防湿よりは安全だと思います。
知っている範囲では日本以外の専門医の先生でラバーダムを使用されない先生もいらっしゃらないと思いますし、おそらくGPでもほとんどは使用されるのではないかと。
理由はタカタ先生がおっしゃる様な安全面もあるでしょうし、色々とあとづけは出来ますが、世界のスタンダードを日本でだけ意固地に（？）否定する必要もないかなと、個人的には思っています。
自分の場合はすでに頭でっかちなので（笑）、今から試しに暫くラバーなしでやってみる、ということは出来ませんから一生真相は分かりませんが、こういった科学的/感情的な理由で自分が根管治療を受けるとしたら、ラバーは必要絶対条件です。
コア、クラウンは場合によっては何でも良いとさえ思わなくもないのですが、根管治療だけはきちんと出来るだけのことをしておきたいので、自分が術者の場合は保険治療であってもラバーは当然必須、という考えです。
勤務医だから言えることなのかも知れませんね。
開業したらこっそり・・なんてことのない様、頑張りたいと思います。
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| 回答32 |
あ、それと補足ですが、自分の思いが通じているのかいないのか、ラバーダムを装着して患者さんに嫌がられたことはほとんどありませんよ。
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| 回答33 |
あ・・・、やっぱり凄いことになってますね・・・。
僕がなぜラバーダムをしたほうが良いと思っているのかというと、やはりラバーダムを使っているケースと使っていないケースでの根管治療の成功率が大きく違う気がしてならないからです。
森川先生はご自身がラバーを使われていたこともあったということで、その上で「必要なし」と判断されたということなので非常に納得できるのですが、正直一度もラバーダムを使わずに人の話・噂だけで使っていない歯医者さんがおそらく大多数というか…。
でも、いろんな人が出している根管治療の成功率のデータをざっと見ると、8割も絶対に無いと思うんですよね…。
僕が唯一自慢できるのは、大学時代に歯科関連の本を約2000冊読んだということだけなのですが、その中で根管治療の成功率についていろんな人が色んなデータを出していて、大体日本で治療を行った場合の成功率というのはどうやら約50％というのがアベレージのようです。
僕も1冊1冊を深く読み込んでいるわけではないのであまり強くは言えないのですが、わざわざ本まで出している人達が出しているデータなわけですから、そこそこ信頼は出来るんじゃないかな？とは思っています。
ただ、森川先生の「５年程度の間に症状がでない症例がやはり80％以上はあると思います」というご意見を聞いて、僕なりに感じたことがありますので、未熟な考察だとは思いますが、少しだけ目を通して頂けると幸いです。
１．根管治療の成功率とラバーダムの関連性
根管治療が成功するかどうかの決め手は、やはりいかにして根管内を無菌化できるかにかかっていると思います。（これについてはおそらく異論は無いと思います）
そこで、その「無菌化」を達成するための手段の一つがラバーダムですよね。
ただ、タカタ先生も何度か書かれている「ラバーダムを使っても治療成績が上がるわけではない」というのは、ラバーをすれば無菌処置が出来るわけじゃなくて、例えば確実な根管形成や機械的・化学的清掃、器具の滅菌などが出来ていなかったら、ラバー使っても一緒だよ？という意味なんだと勝手に解釈しています。
でも、この「確実な根管形成」とか「確実な滅菌」というのはまさに比較検討できないところなので、「グローバル・スタンダードな根管治療」と「日本の根管治療」のもっとも分かりやすい違いはラバーダムかなぁ…と。
正直、アメリカの一般的な治療がどの程度なのかは僕にも分からないのですが、少なくとも「専門医」はラバーダムを当たり前のように使っていますし、もしテクニックが根管治療の成功率を左右する唯一の要素であるなら、日本の一般的な根管治療の成功率がアメリカのエンドドンティストに負けるわけはないのではないかと…。
となると、やっぱり根管治療の成功率は「テクニック」だけではなく「術式」「設備」、「ラバーダム」や「マイクロスコープ」なども根管治療の成功率に影響を及ぼす、つまり「必要」と考えるのが妥当な気がするのですが…？
欠点は、やはり「ラバーダムを使っていない」という信頼できる論文が、1978年のJokinenにまで遡ってしまうということなんですよね…。
宮下先生のような方に「ラバーダム無し」「マイクロスコープ無し」の治療成績を出してもらえるといいのかもしれないですけど、倫理的に問題ありますからね…。
２．根管治療の成功とは？
そもそも、何を持って「根管治療の成功」というのか？ということがあると思います。
で、これは渡辺先生も以前書かれていましたが、
「臨床的症状が見られない」
「レントゲン上で異常が見られない」
の2点を満たしているかどうかだと思います。
臨床家としては「臨床的症状が見られない」さえ満たしていればそれでOKという判断になるとは思うのですが、レントゲン上で透過像が見られている限りはいつ再発してもおかしくないわけで、それを「成功」と言っていいのかどうか…。
あと、実は根管治療が失敗していても、それを違う医院で再治療していれば、当の治療をした先生は気が付かないわけで…。
何件かの歯科医院の先生とお話をさせて頂くと、
「あそこの歯科医院で治療失敗した患者がうちに来て…」
なんていう話を双方の先生がお話されていたりして、困ってしまったこともありました…。
そんなわけで、本当にきっちりとした追跡調査をして、上記の条件でデータを出すと、やっぱり成功率は50％前後になるんじゃないかなぁ…と思います。
あと、森川先生が「ラバーダムを使わない」のと、日本の大多数の歯医者さんが「ラバーダムを使わない」のとでは、全然意味が違うと思います。
森川先生は、以前はラバーダムを使われていたんですよね？
ということは、当然ラバーダムを使わなかったとしても、ラバーダム以外の無菌的処置を行うための様々なことに気を使われているのだと思います。
でも、中にはそのようなことを全く考えずに治療をしている歯医者さんもかなり大勢いる気がしますし、この間も歯科相談で、歯科大学病院での治療でJ-OPENのまま2ヶ月間もほったらかしにされようとしていた人から相談があったり…。滅菌だって本当にしていないところは全くしてませんし…。
大学病院でこの有様ですから、正直「これが普通」と真剣に思っている歯医者さんも少なくないと思います。
「大学病院でもやっていないのに、何で俺がやらなきゃいけないの？」みたいな…。
でも、これは医療じゃないと思います。
「愚者は経験に学び、賢者は歴史に学ぶ」
ということわざがありますが、根管治療は結果が出るまでに何年もかかりますし、今から僕がラバーダムを使ったり使わなかったり比較検討をしていったら、結果が出ることにはもう引退になってしまいますし…。
僕は全く賢者じゃありませんけど、姿勢だけは賢者でいたいなぁなんて…。
だからこそ「EBM」という概念を取り入れて治療法を選択しなければならないと思いますし、よりエビデンスレベルの高いものを信じていくしかないとも思っています。
最後に、僕が持っている最大の疑問を一つ
確かにラバーダムだけで格段に治療成績が上がるとは言えないと思いますが、でも、ラバーダムのせいで治療成績が下がることはまずないはずです。
にも関わらず、なぜラバーの話をすると目の色を変えて反論される先生がこんなに多いんでしょうか？？
例えばエムドゲインだって効果がある、効果が無いという両意見がありますけど、とりあえず害はないから…ということでまぁ容認されていますよね？（少なくともラバーダムよりは）
ラバーダムはこんなに嫌われているのに、エムドゲインは比較的歓迎ムード…、この差って何なんでしょう？
保険だったらさすがにちょっときついとは思いますが、保険外の補綴をするのであればラバーダムは十分ペイ出来るはずなのに、保険外でも使われることはまれですし…。
うちの大学ではラバーダムは大切だと教わりましたし、実習でラバーダムをかける練習もかなりさせられましたが、そんなうちの大学の卒業生でもラバーダムを日頃使っているひとは少数ですし…。
なんだか「ラバーダムを使うやつは変わり者」くらい、ラバーダムへの偏見というか嫌悪感が強いのですが、これって何か理由があるんでしょうか？
ほんとに、不思議で不思議でたまりません…。
いろいろと生意気なことを書いてしまいましたが、せっかくこうして疑問に思っていること大勢の先生に聞いて頂けるわけですから、ぜひこの環境を生かして少しでもレベルアップが出来ればいいなぁ…と思っています。
…なんだかこのスレッドだけで、1冊の本になりそうですね（^^;）
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| 回答34 |
ああ～っ！！
肝心の「ラバーダム防湿をしたほうが予後がよいと考える理屈は何なんでしょうか」というご質問にお答えしていなかったので、一応僕なりの意見を…。
唾液や歯肉溝滲出液などが根管内に入らないようにするというのが一番の理屈だと思いますが、僕はちょっとひねくれた考え方をしています。
まず、ラバーダムを使っているような先生は、その他の治療内容に関しても神経質である可能性が高いということ。
それと、ラバーダムをしていれば必然的にうがいが出来ませんから、もしかしたらそれが治療の成功率に影響しているかもしれないということ。
当然エビデンスはありませんが、理屈としては筋が通ってませんか？
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| 回答35 |
ま、ラバーと拡大鏡とP-MAXでイスムスを拡大するようになってから 根管治療がめちゃくちゃスムースになったのは実感としてあります。
当然第四根管の発見率も上がりましたし、次亜塩素酸は綿線にチョボチョボ付けるのではなく シリンジで根尖1ミリアンダーのところにドバーっとあふれるまで入れるのも躊躇せずに出来てます。
そういうことが成功率を高めています。
でもね、ラバーをしたほうがいい！って理由を覆せるほど「ラバーをしないほうがいい！！」 なんて言えますか？？
なんでも 面倒くさいことはしたほうが良いに決まってますよ。
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| 回答36 |
渡辺先生、丁寧なご返答 どうも。
＞（自覚症状だけで評価すれば僕の臨床では、今のところほぼ100%の成功率を誇っちゃいます。）
ですよね。80％というと５人に１人は失敗ということになるかと思いますが、そんなには失敗しないですね。
私の経験上、根管治療が失敗して抜歯になるケースは大半が、根尖まで拡大できなかったか、もしくは歯根破折です。
それ以外（拡大がある程度できてなおかつ歯根破折していない）で抜歯になるケースはほんとに少ないですね。
ですのでラバーダムと関連があるとは感じないんです。
エンドの専門家の先生なんかは根先にちょっとでも陰影があれば失敗にしちゃうのかもしれませんが、私としては陰影が拡大するか臨床症状が出ない限りは失敗とは判断していません。
患者は画像診断上の完璧を求めているわけではありませんから。
＞ですから、故意であったにしてもなかったにしても感染根管は、術者が菌を混入したことによる、医原性の病気と考えています。
渡辺先生の根管治療の対象は無症状の歯の抜髄が多いんでしょうか？
私のところでは、抜髄は根管治療の２～３割、（根管内に細菌が進入していない）無症状の抜髄はさらにその１割以下のように思います。
大半は、すでに細菌が根管内に進入していると思われますので、医原性とは感じてないです。
＞ラバーダムさえすれば歯肉溝浸出液やプラークの混入が完全に防げるとも思いませんが、簡易防湿よりは安全だと思います。知っている範囲では日本以外の専門医の先生でラバーダムを使用されない先生もいらっしゃらないと思いますし、おそらくGPでもほとんどは使用されるのではないかと。
＞理由はタカタ先生がおっしゃる様な安全面もあるでしょうし、色々とあとづけは出来ますが、世界のスタンダードを日本でだけ意固地に（？）否定する必要もないかなと、個人的には思っています。
安全上の観点からラバーダムをすることに異論はありません。
また、渡辺先生がラバーダムにこだわることにも口をはさむつもりもありません。
異論があるのは、ラバーダムと根管治療の成績を関連付けている点です。
日本以外の世界中の専門医すべてがラバーダムを使用しているとしても、それが治療成績のためであるとは言えないはずですから。
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| 回答37 |
田尾先生 朝早くからどうも。
ラバーダムはこのサイトのいわば「本丸」ですから、みなさん力が入ってますね。
より良くしていくためには、本音でぶつかりあうことは避けられないと思いますので、なかなか難しいのですがクールに激論していきましょう。
＞根管治療が成功するかどうかの決め手は、やはりいかにして根管内を無菌化できるかにかかっていると思います。（これについてはおそらく異論は無いと思います）
無菌化の定義が違うかもしれませんが、私としては、「ある程度細菌の数を減らしてやればよい」くらいに思ってます。
だって、細菌がまったくいない状況なんてあり得るはずがないですから。
＞でも、この「確実な根管形成」とか「確実な滅菌」というのはまさに比較検討できないところなので、「グローバル・スタンダードな根管治療」と「日本の根管治療」のもっとも分かりやすい違いはラバーダムかなぁ…と。
根管治療がうまくいかないのは、たとえば罹患歯質の除去が不完全だとか、天蓋が残っていてアプローチしづらいとか、根管口が明示できていないとか、きちんと根管長を確認しないとか、根管拡大をきちんとしないとか、隔壁しないとか、仮封をきちんとしないとか、そういった地味で患者さんにとってはわからない部分をおろそかにしているのではないかと、推測しています。
ラバーダムは患者にとってはわかりやすい行為ですが、根管治療の成功率に占めるウエートはかなり低いと思ってます。
＞臨床家としては「臨床的症状が見られない」さえ満たしていればそれでOKという判断になるとは思うのですが、レントゲン上で透過像が見られている限りはいつ再発してもおかしくないわけで、それを「成功」と言っていいのかどうか…。
レントゲン上で透過像が見られなくても、症状が出る可能性が低いと思われるだけで、再発しないとは言えないと思います。
要は、確率の問題かと
＞確かにラバーダムだけで格段に治療成績が上がるとは言えないと思いますが、でも、ラバーダムのせいで治療成績が下がることはまずないはずです。
＞にも関わらず、なぜラバーの話をすると目の色を変えて反論される先生がこんなに多いんでしょうか？？
こだわっているのは、ラバーダムをしないと治療成績が下がると言われている点です。
しかも、このサイトでは、ラバーダムをするしないで、良い歯医者、悪い歯医者を判定していると感じられる部分が多々あります。
本当に、ラバーダムをしないことで治療成績が下がるのならまだしも、そうとは明言できないのなら、少なくとも他の歯科医師を非難することは出来ないはずではないでしょうか？
そんなつもりはないと言われる先生もおられるかもしれませんが、他にもこのサイトで他の歯科医師を非難している発言を多く見受けます。
私は、極力、非難しないように心がけているつもり（結果的に非難になってしまっていることもありますが）ですが、もちろん理由があります。
最大の理由は、相手の先生の反論を聞くことが出来ない点です。（今熱くなっているのは、おたがい平等に反論の機会があたえられているからでもあります。）
圧倒的に、こちらに有利なんです。
状況も、不確実な患者さんのしかも少ない記載のみで、信憑性に乏しいことも多く見受けられます。まさに、倫理の問題です。
＞なんだか「ラバーダムを使うやつは変わり者」くらい、ラバーダムへの偏見というか嫌悪感が強いのですが、これって何か理由があるんでしょうか？
＞ほんとに、不思議で不思議でたまりません…。
以前、福岡でレストレーナーとラバーダムと麻酔を、埼玉では、ラバーダムと麻酔をした子どもが死亡する事故がありましたが、その後の患者さんの反応がより過敏になっていたのはしょうがないとしても、最悪だったのが、同業者である歯科医師の反応です。
いくつかのホームページ見ていただけるとわかると思いますが、
小児歯科治療の失敗の根源はレストレーナー
もっとも危険なのはラバーダム、麻酔
みたいな記載を大変よく目にします。
根管治療のラバーダムの是非の場合、（私もそうですが）ラバーダムをして悪いという先生はまずいないと思いますが、小児歯科の場合は、ラバーダムは悪、みたいな評価のされようです。
理由は簡単で、それをやっていないことで自分の診療が良い診療ではないと思われたくはないからです。
私の場合の、根管治療でのラバーダムの件も基本は同じです。ただし、根拠は違いますが
タカタ先生のように、歯科にお金をかけてもいいという患者さんに、根拠が希薄であっても可能性のある限りよいと思われる診療を提供することは悪いことではないと思います。
ですが、日本の現状、というか世界中見渡しても、無駄かもしれないことにお金を出す余裕がある保険制度を構築している国はないのではないでしょうか。
他の歯科医師全体に、「これをやりなさい」とコストも手間もかかることをさせるには理由が必要です。
根管治療の成績という観点から見てラバーダムにはその理由があるとは私には思えません。
ラバーダム肯定派の先生は自分がやりたいからいいとは思いますが、そうではない先生に、根拠もなしに要求するのは無理があると思います。
現状では、やってもいいけど、やらなくてもいい というスタンスが妥当かと思います。
当たり前ですが、やらないほうがいいと言っているわけではありません。
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ども
＞無菌化の定義が違うかもしれませんが、私としては、「ある程度細菌の数を減らしてやればよい」くらいに思ってます。だって、細菌がまったくいない状況なんてあり得るはずがないですから。
賛成です。私はラバーは防湿と事故防止と考えているので貴殿のこういう部分には賛成です。
では 話題を変えて。
CRに関して。
レジン充填をする際にもまさかラバーを用いないなんて言わないですよね？？
電子顕微鏡上で観察すると息がかかっただけでも歯面に水滴がドバーっと付きます。当然ですがラバーをかけた上で吸引乾燥をしながら充填するのが鉄則です。
もしくは、３Wayシリンジでも水とエアーが完全分離するタイプのものを用いた上で当然エアードライヤーを用いてエアー乾燥をして行うのが これは 倫理上の問題ではなく化学的な観点から当然なのですが、この辺りはどうでしょう？
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| 回答39 |
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