| 質問 |
先生方、こんにちは。
私の気にしすぎかもしれないのですが、とてもモヤモヤしているので聞いて頂きたくて投稿いたします。
今日、上顎７番にCR充填してもらって帰ってきました。
今日は担当医がとっても忙しそうでした。
もうずいぶんこの先生にお世話になっているので、先生が忙しいオーラを出していると、私にはそれがとてもよくわかります。
そんなせわしい雰囲気の今日、担当医がアシスタントに指示を出すときに、
「メガボンド。……じゃなくて、トライエスボンド」
と言い換えたのがとても気になって、調べたらトライエスボンドってワンステップのボンディング剤なのですか？
手間がかからないぶん、接着強さが劣るのかなぁ……、今日は忙しいから手を抜かれたのだろうか、と考え始めたらモヤモヤしてきてしまいました。
前にも相談室で何度か、ワンステップのボンディング剤に先生方が言及されていたかと思います。そのお話からも、何となく接着強度が心配かも？という感じがして、心に引っかかっています。
（接着操作の際は、いつもラバーダムは使用していますが）
見た目そのものは、先生の得意とする審美修復で、あまり見えない上顎７番にもかかわらず、いつも通りきれいにしていただき感謝しているのですが、前述の件からどうも気分がすっきりしないのです。
やはり、「今日は忙しいからワンステップでいいや！」というのは、歯医者さんとしては実情としてよくあることなのですか？
大変くだらない質問で本当に申し訳ありません。
こんなことを気にするなんて……と我ながら思うのですが、よろしくお願い致します。
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主婦Aさん
2007-10-26 16:06:00 |
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| 回答1 |
＞、「今日は忙しいからワンステップでいいや！」というのは、歯医者さんとしては実情としてよくあることなのですか？
ありえると言うか‥。
ワンステップと言うのは「簡単だから」と言う理由よりも「テクニカルエラーが少ない」と言う理由で選ばれたのではないかと思うんですけどね‥。
そのぶん、接着操作はシビアになりますが、それを担当医が熟知していれば良いわけで‥。
新前の助手さんやいつもとは違うアシスタントが付いた時は、プライマーを塗ってから20秒放置、弱圧エアーで乾燥させて、ボンディング剤を塗布、直ちに弱圧エアーで伸ばして、光照射を20秒やって‥と言うとこんがらがっちゃいますよね。
ワンステップの場合には良く振ってから塗布、放置20秒、乾燥、照射10秒。とシンプルです。
ラバーダムを使ってもらえれているのであれば、唾液の混入は最小限でしょうし、むしろ術者のテクニカルエラーのほうが接着に影響します。
前向きに「ミスを減らすためにシンプルなシステムを選んでくれた」と思われてはいかがでしょうか？
また、メガボンドは最強のボンディングシステムなんですけど、皮膜の厚さも最強です。
ボンディング剤がマイクロで見ても解るくらいですから、線が出ます。
ですから、メガボンドは審美修復には向かないような気がしますけどね‥
（あ、今回は臼歯部でしたっけ）。
僕はレジンによる直接覆罩に2ステップで皮膜の厚いライナーボンドIIΣを使いますが、審美面の修復にはワンステップで皮膜の薄いボンドフォースを使うようにしています。
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| 回答2 |
タイヨウ先生の言われる通りそこまで気にする必要はないかと思いますよ。
私も１液性と２液性がありますがレジン修復はは全て１液性で行っています。
ファイバーコアなどは２液性を使用していますが。
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| 回答3 |
現在のボンディングは各社ともによく出来ています。
どのメーカーの物を使用しても、使用説明書のとおり行えば、まったく問題はありません。
カタログデータ上での違いはありますが、臨床上の違いは、通常の条件下では、ないに等しいと思います。
（機能的な面でのことで、審美的な面での違いは考慮していません。）
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| 返信1 |
先生方、コメントありがとうございました。
お話を聞いて頂けただけでも、モヤモヤしていた気持ちが晴れてきたと思います。
接着が得意な先生なので、技術的には問題はなかったハズ、と思います。
こだわりの治療をされる井野先生が積極的にワンステップを使用されているというお話にも、とても安心できました。
どうして「手抜きかも」と感じてしまったかというと、他にも思い当たることがあったからです。
昨日はどういうわけか、いつものカリエスディテクターが登場しませんでした。
それで、やっぱり普段より手抜き？と思ったら心配になってしまって。
終わったあとの説明も……ふだんは、必ず手鏡を渡してくれて、治療した箇所を見ながらの説明になるのですが、それも省略されてしまいました（涙）。
麻酔〜充填〜調整に、担当医つきっきりでトータル１時間かけてもらっているだけ、恵まれているのだし感謝しなければならないですよね。
ありがとうございました。
また疑問がありましたら質問・ご相談させていただきますので、今後ともよろしくお願い致します。
| 主婦A さん
2007-10-27 11:58:00 |
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| 回答4 |
近年は一液性のものが主流になってきていますね。
問題は、一液か２液か？ ということよりも、エッチングを使うか否かの方が大きく影響します。
最近はエッチングを使わなくても付くとメーカーは発表していますが、実際のところ エッチングを併用するほうが成績はいいですので エッチングを併用してもらいましょう。
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| 返信2 |
タカタ先生も、コメントありがとうございます。
いや〜〜しかし……、「エッチングを併用してください」は、私にはとても担当医に言えません……（大汗）。
今回の治療でも、そういう手順を踏んでいたかどうかまでは、ちょっと分かりませんでした。
でも、クラレのサイトを見ますと、使用方法としてリン酸エッチング剤を併用する、ということが記載されていますので、たぶんマニュアル通りにやっていただけているハズ……と思いたいです。
| 主婦A さん
2007-10-28 00:00:00 |
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| 回答5 |
主婦Ａさんが今回受けられた治療に関しては問題ないと思いますよ。
たぶんそこまで気にしなくても・・。
で一般的な話としてですが、「ワンステップがテクニカルエラーが少ない」という言い方はちょっと気になります。
僕のイメージとしては逆で、エラーが出やすいのは明らかにワンステップだと思います。
ただしキチンとされていれば臨床的に問題なし。（＞今回の主婦Ａさんの場合）
といった感じです。
これは以前にも別の回答のときに気になったので、いつもの某社レジン開発担当主任にも尋ねたことがあるのですが、やはり同じ見解でした。
言わばシャンプーとパーマとトリートメントを１回で済まそうとしている様なものですから、メカニズムとしてはかなり無理をしているというのが本当のところだと思います。
参考⇒2級コンポジットレジン充填用ラバーウェッジ
（回答35）
参考論文
・光重合レジンに関する研究 -とくに温度および湿度環境がデンティンプライマーの象牙質接着効果におよぼす影響について- 井上めぐみ 日歯保存誌 38（4）:953-960, 1995
・光重合レジンに関する研究 -とくに使用環境条件および被着歯面の湿潤状態がワンステップ接着システムの象牙質接着強さにおよぼす影響について- 日歯保存誌 44（5）:733-739, 2001
・環境湿度条件がシングルステップシステムの象牙質強さに及ぼす影響 陸田明智ら 日歯保存誌 49（4）:510-515, 2006
でつまり、ワンステップですと、温度は良いのですが湿度に影響を受けやすいです。それと保管方法も（液が不安定で、劣化しやすい）です。
で、更に元々の接着強さが臨床的許容範囲と思われるギリギリのライン（10MPa台）ですから、ビタ一文、これより低下させたくない訳です。
ですからもしも自分がワンステップを使う場合、
・きちんとした保管管理
（冷蔵庫に入れるのか入れないのかよく分からないのですが・・）
・ラバーダム防湿（絶対必須）
・アルコールなどで油分の洗浄
・エッチング（エナメル質がある場合、ない場合で使い分け）
・マニュアル通りの操作（エアー圧、秒数など）
ぐらいはしっかり気にしてやらないと、正直不安です。
逆に言えばこれらをクリアしていれば安心できると思います。
一方のツーステップシステムは、液の働きが独立していてシンプルですから、ひとつひとつの過程に多少のエラーがあっても、他のステップで補える特徴があります。
（これが私も当初は理解しにくかったのですが・・）
更に元々の接着強さに余裕がある（20MPa台）ので、気が楽ですね。
ですから私の場合、
・パパッと終われる充填なら簡易防湿で
・念のためエナメルエッチングも
といった雰囲気なので、ワンステップよりもかえって早いんじゃないかと思います。
それと超重要なのが、同じメーカー（あるいは指定）のボンディング＆レジンを組み合わせることです。
これ結構知られてないのですが、相当大事みたいです。
詳しくは書けませんが、カタログ値の接着力よりも、落としてしまう危険がありますので、ワンステップならなおの事心配になります。
ですから今回の主婦Ａさんはたぶん心配ありませんが、詳しくない先生のワンステップって結構怖いと思いますよ。
ただ、ボンディングさえ使わない先生も意外と多いとの噂ですから・・何と比べるかにもよるのですが。。。
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| 返信3 |
渡辺先生、ありがとうございます。
色々な資料等を見ると、トライエスボンドはメガボンドの８〜９割ほどの接着強さが出ているとか何とか、ありますね。
し、しかし………渡辺先生ご指摘の、
「超重要なのが、同じメーカー（あるいは指定）のボンディング＆レジンを組み合わせること」
という点を、今回の治療ではクリアしていません………orz
使われていたレジンは、クリアフィルではなく他社製品でした……。（T_T）
どうして、敢えて他社品を組み合わせたのかは謎です。
それに、渡辺先生の前回のスレッドのお話から、トライエスボンドに含まれている親水性モノマー：HEMAというのが接着構造を徐々に劣化させてしまう原因となる、ということなんですよね？
なんか予後が不安になってきました……。
| 主婦A さん
2007-10-29 00:25:00 |
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| 回答6 |
いや、臨床的に問題になるレベルではないと思いますから、そこはご安心を。
ボンディングさえ使わない先生も見えるんですよ？
（合着？みたいにして結構くっつくみたいです）
ラバーまでされてるぐらいですから、もう全然大丈夫だと思いますよ。
セミプロの主婦Aさんが相手ですから、ちょっとした細かい話です。。
重要度の違いまでを感じとって下さい。
まして抜群に症例数をこなされてる先生でしょうから、全く問題ないと思いますよ。
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| 返信4 |
渡辺先生、ありがとうございます。
何かと私の先生にとって多忙な時節柄？というのも相まって、よけいな不安を抱いていました。
確かに症例数をかなりこなしている先生なのですし、あんな見えない部位の充填なのにきちんと形態を与えてきれいにしてくださる先生に手抜き疑惑をもってしまって、失礼だったかなとチョット反省！です。
| 主婦A さん
2007-10-29 17:49:00 |
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| 回答7 |
私の場合は、ワンステップしか使いません。
虫歯が深くて歯肉から出血がある場合などは、いったん止血しても
エッチングするとまた出血してしまいます。
ワンステップですと、淡白凝固作用があるためか、再出血しにくいようです。
短期のレジン充填の成功率に、最も影響があるのは、湿度とかそんなハイレベルのことではなくて、目に見える水です。出血はその中でも最悪です。
また、水を気にしなくてもよい（ラバーダムで出血がふせげるような）簡単な症例は、普通に行えば、どのメーカーのボンデング+どのメーカーのレジンの組み合わせであろうと、条件が良ければ10年以上は持ちますから、私の場合は、同じメーカー同士ではなく操作性の違いで使い分けてます。
確実な充填処置を行うためには、操作性は重要と感じていますので。
一生持たせたい。みたいな感覚であれば、もちろん渡辺先生のようなこだわりをもつのもよいと思いますが、私の場合はそういうことよりは
保険で コンスタントに ある程度のレベル
を目指しておりますので、ワンステップという選択になるかと思います。
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| 返信5 |
森川先生、またまたコメントありがとうございます。
治療をされる先生にとって、力を最大限発揮するために操作性が大切ということですよね。
それに、保険治療の制約のなかでも、コンスタントに良い仕事をしようとして、材料の選択を考えておられる森川先生のような歯医者さんがいると分かると、心強い感じがします。
（でも、そういう先生を見つけ出す決め手がなかなか無いので、皆さん歯医者さん探しに苦労されるわけですが…）
| 主婦A さん
2007-10-31 09:48:00 |
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| 回答8 |
出血に関して・・・
ボスミンと言う薬剤があります。
これは血管収縮作用があるのでかなり止血効果が高いです。
１０秒程度でかなり止血できるのでいいかもしれません
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| 回答9 |
主婦Ａさん
あまり材料にこだわらないほうがいいと思います。
このサイトの回答者の先生方はマニアックな方が多いので、かなり材料にはこだわりがあるようですが。
材料による差よりも、術者（歯医者）による差のほうが大きいと思います。
今の先生が信頼できるなら、使う材料は先生にお任せしてされたらいいのではないでしょうか。
研究結果を見てみればやはり渡邊先生の書かれているように、ツーステップのほうが成績がいいです。
ワンステップは接着強度も落ちる上に、ばらつきが大きく、術者や充填する周りの条件によっては、かなり接着力が落ちます。特に歯茎に近いところで、出血でもしていれば最悪です。
なのに、なぜワンステップがこんなに市場に出回っているのでしょうか。
開発して販売する業者は、長期的に予後のよい商品ではなく、”売れる”商品を開発するのです。
操作が簡単で、手間がかからず、時間が短縮できるもののほうが売れるからです。
私は高田先生と同じようにエナメル質のエッチングを重要視してスリーステップでしております。
そのことを業者の技術者や、営業マンに話すと、たいてい”理想的ですね”という答えが返ってきます。
業者も実は、エナメルエッチングの重要性をわかっているのだと思います。
私の臨床では、開業以来20数年前からエナメルエッチングを必ずしてきました。
20年前今より接着力の落ちるボンディングしかない時代に充填したものでも、大きな問題を起こしているものはありません。
エナメルエッチングをしていればほぼ１００％の成功率ということになるのかな？
開業以来やく８千人の患者さんを診てきましたが、現在メインテナンスで定期的に通っていただいているのは約千人、問題があれば再来院される方は（はっきりとした統計を取っていませんが）約千人。
8千人のうち予後を見られているのは、2千人ということになります。
つまり予後を見た人が全員成功していて、予後を見ていない人が全員成功していれば、成功率１００％となりますが、予後を見ていない人が全員失敗していれば成功率は25％になります。
私の成功率は２５％−１００％の間にあるということになります。
幅広すぎてデータとしては当てになりませんね。
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| 回答10 |
＞そのことを業者の技術者や、営業マンに話すと、たいてい”理想的ですね”という答えが返ってきます。
＞業者も実は、エナメルエッチングの重要性をわかっているのだと思います。
まさにその通りですね。
メーカーの人にも「エナメルエッチングをすればどんなボンディング剤でも臨床的には（ただボンディング剤を塗ることとは）比較にならないほど接着しますよ」と言う答えが返ってきますからね。
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| 回答11 |
えーと、主婦Aさんなら大丈夫かと思いますけど念のため
虫歯の充填の場合のレジンの接着には現在のところ、
A;エナメルエッチング→B;象牙質エッチング→C;プライマー処理→D;ボンディング
の4ステップが必要なんです。（細かい話はさておいて・・）
でワンステップの製品はB〜Dをまとめて１回で。
ツーステップの製品はB,CとDの２回だったり、BとC,Dの２回の方法です。
Aについては、こだわる先生しかしないので、マニアな患者さんは逆にこちらを観察していた方がいいのかも知れませんね。
ところで、また書きすぎかも知れませんが、某開発者曰く・・
「ワンステップなんか本当は作りた×××」
とも。。あわわわわ・・
どうしてもニーズが高いので、仕方なくやっている様でした。
あ、でも正しく使えば大丈夫ですからね。
くどいですけど。
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| 返信6 |
先生方、引き続きありがとうございます。
（小牧先生、相談室復帰をずっと心待ちにしておりました）
結論として、レジン充填においてはエナメルエッチングが非常に重要であるということなのですね。
開発するメーカー側の思惑もわかり、大変参考になりました。
こういう件について私が神経質になってしまうのは、担当医がこの分野の専門家だからかもしれません。
材料の選択にどんな意図があるのか、つい気になります。
さらに私の先生は一般の臨床家ではなく、"臨床研究家"であるため、私は知らず知らずのうちに被験者になっているかも、と思うから尚のことです。
（ただ、私は縁故者なのでやたらなことはされないと思っていますが）
自分の歯の予後を長くすることが最大の目的であり、そのために現在の担当医の充実した手技と、よりよい材料で治療を受けたいとは思います。
しかし、その医療機関の性質を考えると、臨床研究の必要性から材料の選択がなされる可能性もあり、それを患者である以上は受け入れなければならないのかな、とも考えたり……。
このように色々考えあぐねていますが、その思いの丈を相談室の先生方には率直に打ち明けられても、いざ担当医本人を前にするとコミュニケーションの取り方というのが意外に難しいです。
（機嫌を損ねないようにとか気を遣うと）
担当医のことは心から信頼しているのですが、あまり細かいことを尋ねて、信用していないと思われるのもツライし。
たくさんの参考になるお話、今回も本当にありがとうございました。
| 主婦A さん
2007-11-11 02:15:11 |
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