| 質問 |
現在、咬み合せの治療を受けており、いつもこのサイトを参考にさせて頂いているものです。
左下の６番、７番を約２年前にとある歯科で治療されてからどうも咬み合わせがおかしくなってしまいました。
以後数件の歯医者さんに治してもらおうと試みましたがいづれの歯医者さんもなかなか難しいようで、転院しつつ今かかっている歯医者さんにたどり着いた次第です。
咬合について詳しい先生のようなのでこの度お願いすることになりました。
先生が説明してくれた治療方針は左下の６番、７番と右下の７番を補綴しなおして違和感がないように合わせていくとのことです。
ただ出来れば時間がかかるが矯正を行った方が良いとのことです。
具体的には現在、左下の６番、７番ともに白いプラスチックの仮歯のインレーが入っています。
また右下７番は抜髄済みで白いプラスチックの仮歯のクラウンが被さっており、これら3つを補綴しなおすということなのです。
尚、咬み合わせがおかしいといっても上下を咬み合わせたりした時にしっくりしなくなってしまったという状態で、よく顎関節症で言われるように口が開かないとか肩こり、頭痛などは全くありません。
左右ともに犬歯の辺りはあった手おらず接触点はかなり少ない。
ただし子供のころから左右両顎関節ともクリックはあります。
（右の方が大きくポコッとなる。）
そこで以下の疑問にお答え頂きたいのです。
1.これら３つの補綴物を作る際、単に咬み合わせたときにピタッとなるだけでなく、前後左右に下顎を動かしたときに違和感が無いように技工士さんは咬合面について考慮してくれているものなのか？
前に治療を受けたときは下顎を前にずらすと右が高くなり、後ろにずらすと左が高くなるのが割りと極端でとても気持ち悪かったのです。
2.左右の接触点の数や分布の仕方、咬んだときの力のかかる方向や大きさの対称性など考慮して頂いているのでしょうか？
3.フェイスボウ・トランスファーと言って顎の動きを再現してそれに合わせて補綴物を造る方法があると聞きましたが、これは有効なのでしょうか？
先生はほんのわずかな何十ミクロンの話になるので実際は、そういうものは役に立たないとおっしゃっていました。僕もそうだろうなあ・・・。と思います。
補綴物を装着し終えて、やはり合わないという事になって、またやり直しなどということを繰り返しているとどんどん自分の歯がダメになっていってしまうので、少しでも確実な方法で治療して頂かなければと考えています。
しかし確実な方法といっても難しいようで正直困っています。
長文になり申し訳ありません。
御回答、よろしくお願いします。
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ECHANMIさん
2008-06-11 02:42:58 |
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| 回答1 |
ECHANMI 様はじめまして。
かみ合わせがしっくりいかなくてお悩みの様子ですね。
実際にお口の中を拝見していないのでどのようなことが原因でそうなっているかは推測の域をでませんが、担当の先生が仰っているようにおそらく数ミクロンから十数ミクロンの微妙な当たりの不具合によるものではないかと考えます。
ですからそれを細かく丁寧に調整していけば治って行くように思います。
私の場合はパワーセントリックでの咬合調整で行っています。
おそらく軽い顎関節症のように思います。
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| 回答2 |
こんにちは
ECHANMI さんの 1 2 3 について
どちらかと言うと、考慮して調整する・・・があっているかもしれません。
完璧なものを作るには、フェイスボウトランスファー（顎の位置的な関係を咬合器に移すこと）を行い模型を咬合器（顎の動きを真似た器械）に取り付けます。
この咬合器は簡素化されたものではなく、調節のきくものを使います。
そして、実際の口の動きをチェックバイト（顎の動きを表す方法）をとり咬合器に描写します。
なかなか、ここまで行う先生はいないと思います。
私でも、たまにしか行いません。
注意してほしいことがあります。
今回の症状が現れたため、普段しない動きを行い歯が干渉している可能性もあります。
これは、限界運動を行うことによって、もともとあった歯の干渉に突然気づき、神経質になってしまうことがあります。
このことは、ご自分で注意しないと治まりませんが、自分で判断することも難しいでしょう。主治医と良く相談してください。
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| 回答3 |
＞3.フェイスボウ・トランスファーと言って顎の動きを再現してそれに合わせて補綴物を造る方法があると聞きましたがこれは有効なのでしょうか？
＞先生はほんのわずかな何十ミクロンの話になるので実際は、そういうものは役に立たないとおっしゃっていました。僕もそうだろうなあ・・・。と思います。
僕はインプラントの補綴物を作る時（特に咬合に重要なところは）はフェイスボウトランスファーを行います。
チェックバイトまで採れれば取ります。
その模型を、咬合器にマウントして見ると左右の顎関節の動きが違って見えたり、数値的に微妙なずれが解りやすかったりします。
最終的にはお口の中での数ミクロンの調整になりますが、客観的に患者さんごとの「咬み癖」や「顎関節の動きの違い」などを評価するにはフェイスボウトランスファーは有効だと思っていますよ。
ただ、それで「治せるか？」と言うと話の次元は別ですが‥。
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| 返信1 |
３人もの先生方からご回答を頂いて本当に有難うございます。
とても参考になります。
しかしながら、私が考えていた以上にフェイスボウ・トランスファーを支持されているご意見で、担当医の先生と違うのでやや戸惑いを感じてしまいました。
すいませんが、以下の質問に御回答頂きたいです。
1.山田先生のおっしゃるパワーセントリックとは具体的にどのような方法なのでしょう？
先生が示してくださったURLのサイトを見させて頂くと、接触点が均等に分布するように少しずつ削合して調節するということなのでしょうか？
2.桜田先生のご回答で接触点の対象性、分布、かかる力は考慮して調整するとのことですが、それは技工士さんが模型を自分で前後左右に動かしてみたりして行っておられるのでしょうか？
ということであれば型取りのとき片顎模型ではなく全顎模型の上で補綴物を調節しなければならないと思うのですが如何でしょうか？
3.桜田先生、タイヨウ先生ともにフェイスボウ・トランスファーの長所を説明してくださいました。
桜田先生がおっしゃるには完璧な補綴物を造るにはフェイスボウ・トランスファーを用いるのが望ましい。
しかしタイヨウ先生がおっしゃるには、「治せるか？」と言うと話の次元は別とのことなんですね。
私のような場合、フェイスボウ・トランスファーを使う方が、より確実になおせるのか、あるいは主治医の先生のおっしゃるように意味が無いのか、どちらなのでしょうか？
4.タイヨウ先生はインプラントの補綴物の製作のさい実際に使っておられるとのことですが、フェイスボウ・トランスファーを行った患者さんと行わなかった患者さんの治療結果に有意な差異はありますでしょうか？
（主治医の先生は補鉄するのはインレーでなくクラウンで行った方が良いとのことです。）
お忙しい中度重なる質問、申し訳ありません。
よろしくお願いします。
| ECHANMI さん
2008-06-11 23:33:09 |
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| 回答4 |
こんにちは泉谷です。
顎位はからだの影響を受け、バランサーの役目をしております。
よって、胃が悪いとそれをかばうために鳩尾で体が曲がり前歯部に負担がきます。
また肺が悪いと乳首に位置で体が曲がり６番に負担がきます、肝臓が悪いと体が左右に曲がり右７番に負担がきます。
だから、フェースボウは、上顎の位置決定には有効かもしれませんが、下顎の位置決定には？？？
咬合調整ですが、歯科の場合チェアーの上だけでされていることが多いのですが、先日の症例では重たいものを持ち上げると時に腰痛が出るので、その姿勢で咬合をチェックしたところ、当たってはいけない所が噛んでいて、そこを調節され腰痛が改善されました。それも上下義歯でした。
おかしく感じた姿勢やかみ合わせの位置で咬合調整してもらえれば、改善するかもしれません。
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| 回答5 |
＞1.山田先生のおっしゃるパワーセントリックとは具体的にどのような方法なのでしょう？
力いっぱい咬んだ時の咬合状態です、この時イーブンに咬んでいたら顎関節に負担がなくなります。
患者さんによると軽くなったとか、咬む所が安定した、とかすべての歯が当たってるとか仰います。
開口障害も人によってはすぐに治ることもあります。
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| 回答6 |
＞2.桜田先生のご回答で接触点の対象性、分布、かかる力は考慮して調整するとのことですが、それは技工士さんが模型を自分で前後左右に動かしてみたりして行っておられるのでしょうか？
厳密にいえばそうなります。
しかし、模型上での調整が完璧でも、口の中で完璧とは限りません。
たとえば、10本のつながったブリッジを作るとします。
模型上では完璧です。
削った歯にすんなりと入るでしょうか・・・
絶対に入りません。
これは、すべての工程にひずみが生じているためです。
印象材 石膏 金属 セラミック すべてのものが膨張や収縮するためです。
このような場合、いくつかに分けて作り、直接口の中でつなぎます。
そして、ピックアップ印象と言う方法で残存歯を含めた型を取りなおします。
例えがオーバーだったかもしれませんが、このことを歯科医が理解していないと、技工士さんは不幸です。
＞ということであれば型取りのとき片顎模型ではなく全顎模型の上で補綴物を調節しなければならないと思うのですが如何でしょうか？
おっしゃる通りです。
実際の健康保険のクラウンではおそらくこのケースがほとんどだと思います。
最初から咬み合わせに問題があった場合は全顎になると思います。
＞3.桜田先生、タイヨウ先生ともにフェイスボウ・トランスファーの長所を説明してくださいました。
＞桜田先生がおっしゃるには完璧な補綴物を造るにはフェイスボウ・トランスファーを用いるのが望ましい。
＞しかしタイヨウ先生がおっしゃるには、「治せるか？」と言うと話の次元は別とのことなんですね。
＞私のような場合、フェイスボウ・トランスファーを使う方が、より確実になおせるのか、あるいは主治医の先生のおっしゃるように意味が無いのか、どちらなのでしょうか？
学問的には必要な方法です。
ですが、理論と実際の違いが表面化しやすい方法でもあります。
フェイスボウトランスファーは、骨格的な位置関係を咬合器に移す方法です。
軟組織は見ていません。
軟組織とは唇や鼻の位置のことです。
フェイスボウトランスファーを鵜呑みにすると、実際の口のなかで斜めにゆがんだものになることがあります。
チェックバイトなどもその一つです。
術者によって運動経路がかわります。
使い方によっては良い結果を生むことがありますが、机上の空論になる恐れも十分に持っています。
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| 回答7 |
＞3.桜田先生、タイヨウ先生ともにフェイスボウ・トランスファーの長所を説明してくださいました。
＞私のような場合、フェイスボウ・トランスファーを使う方が、より確実になおせるのか、あるいは主治医の先生のおっしゃるように意味が無いのか、どちらなのでしょうか？
意味が無いと思われている先生が使っても意味は有りませんよ。
担当の先生が「いらない」とおっしゃられているのであれば「いらない」で良いと思います。
仮にECHANMIさんが「フェイスボウトランスファーは必要だ！」と考えられるのであれば「フェイスボウは必要」と考えるドクターを探したほうがいいですよ。
＞4.タイヨウ先生はインプラントの補綴物の製作のさい実際に使っておられるとのことですが、フェイスボウ・トランスファーを行った患者さんと行わなかった患者さんの治療結果に有意な差異はありますでしょうか？
有意かどうかはわかりませんが、調整量が少ないとは思います。
これは言い換えれば「患者さんの違和感が少ない」と言えると思います。
桜田先生のおっしゃられているように、
「使い方によっては良い結果を生むことがありますが、机上の空論になる恐れも十分に持っています。」
です。
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| 回答8 |
こんにちは。
治療が長引いている様ですね・・そんな予感はしてましたが。
それと凄いマニアスレッドになってますが…
若輩者がおそるおそる参加します。
（泉谷さんお久しぶりです！）
まずはECHANMIさんの抱えておられる問題については、たぶん拝見もしていない不特定多数の歯科医に相談しても、決定打を見つけるのは難しいと思いますよ。
（診断そのものにさえ不合理さがあるかも知れません）
情報量が少なすぎますし、過去のスレッドを拝読した限りでも、実際に拝見したところで判断が難しいケースかと思います。
咬み合わせの治療で解決するのか、情報の少ない第三者的には不安も感じるのですが、と言って代案を出せる状況でさえなさそう。。と言う無責任な発言を許して下さい。。
私もこれから色々な情報を書きはしますけど、現実と理論、科学的な話、噂話、本当かも知れないけど役には立たない話などが私を含めて入り乱れますから、「情報のレベル」と「実際の活用法」については、よく整理整頓されてくださいね^^
参考→二次カリエスを発生させない治療法について（EBMのエビデンスレベル）
さて、気合いを入れていきましょう！（長くなりそう・・）
まず気にしておられるフェイスボウ・トランスファーの必要性についてですが、科学的な答えは「No Evidence」となります。
「科学的根拠がない」、と言う意味ですが、「必要性がない」と言う意味ではありません。
優位性が科学的に証明されていない、証明出来ていない、と言うことで、否定する訳ではないのですが（優位性を）肯定する根拠もない。みたいな。
（ま、まわりくどい・・）
これは過去に有名な専門の先生方が、それまでの科学論文を分析してそう総括されています。
たぶん
Predicted incidence of excursive occlusal errors in common modes of articulator adjustment.
Int J Prosthodont. 2000 Jul-Aug;13（4）:303-10.
などなど・・
色々あるはずです。
因みに歯科でEBM（Evidence Based Medicine：科学的根拠に基づいた医療）の本家！と言えばスウェーデンのイエテボリ大学なのですが、そちらでは確か1997年に、フェイスボウは全て廃棄されたと聞いています。
廃棄されたのは補綴会の伝説、Gunnar E Carlsson現名誉教授と言う世界中の尊敬を集める大変素晴らしい先生なのですが、曰く
【フェイスボウを否定はしないが臨床的優位性はなし】
なのだそうです。
笑顔で廃棄してましたけど・・
因みに私自身はよく使います（笑）
そもそも咬み合わせの概念？についてですが、同教授（補綴の世界では断突の研究実績）曰く
『物事を単純に考えている人と、複雑に考える人の争い』
なのだそうです。
フェイスボウに限らず様々な手法・理論・こだわり？が存在しているのですが、
1990年から1998年に発行された補綴の主要ジャーナル３誌を調べても、科学的と呼べる研究手法（RCT;無作為化比較研究）はたったの２％。
しかもその多くは十分な内容ではなかったとのことです。
補綴・咬合の世界はEvidenceを確立させていくのが得に困難な理由も色々あるのですが、実際咬合に関する教科書は、時代とともに厚みも減少しているとのことで・・。
歯科の世界では「この様に咬合関係を作れば理想的」と考えられる、「理想的咬合関係」と言うのがあります。（それも何通りも・・）
ところが驚くべき事に、「理想的咬合関係」そのものにさえ未だ明確なEvidenceが存在していませんから、ゴールを確認せずにああだこうだと言っているのに近い物がありますよね。
（米国やそれに影響を受けている日本の教科書は、「理想的咬合関係」思想？の影響が大きい気がします。最大の問題は、○○と言う処置をした後、何年後にどうなったかのリサーチがほとんどない点です）
注意して頂きたいのは、最初にも書きました様に、Evidenceがないから意味がない、効果がないと言う事ではないですよ。
それぞれのグループや先生方に主張があって、「○○をしたら患者さんに△△な効果があった！」なんて話は実際たくさんある訳です。
ですからどれだけかの割合の患者さんにとっては、有効かも知れない方法と言うのが何通りも存在する・・と捉えられれば良いのではないかと思いますよ。
おそらく９割以上の患者さんにはシンプルなアプローチ（例えば保険診療の手順に単純に従うなど）で問題は起きないと思います。
手間暇かけてこだわり抜いても同じ結果でしょう。
ですがごく少数の方に関しては、ピンポイントな方法があるのかも知れないと個人的には考えています。
ECHANMIさんがそのどちらのグループに入るのかは私には分かりませんが、その判断は担当医の診断力にかかってくるのかも知れませんね。
歯科医は基本が歯の医者ですから、昔からよく分からないことを何でも咬み合わせのせいにしようとする傾向もあって、いかんともしがたいところです。
私も含まれるのですが、木を見れば釘を打ちたくなる…みたいな。
であれば患者さんにとっては、
色々な手法を調べまくる
↓
それを組み合わせて、先生にそれをして貰う
ではいささか具合が悪いと思いますよ。
ひとつひとつの優位性が不明ですからね。
色々な手法を調べまくる
↓
その知識をもとに、価値観が合いそうな先生か、信用出来そうな先生かを見極めようとする。
疑問があればそれも調べる
↓
信用できそうな先生と決めたら、自覚症状やある程度の希望について十分お話して、後は先生の慣れた方法で任せる。
歯チャンネルなんか見ない！
が現実的な最善の努力かと思いますよ。
（私などが言うまでもなくご理解されてると思いましたが、念のため）
言葉は悪いですが、「信ずる者が救われる」的な話を、議論にしてしまっている様にも思えます。すると決めたら信じましょう。
咬合治療に限った話でもないですが、担当の先生の考え方を理解する参考程度に当サイトのご利用なら良いのですが、使い方を間違えなき様、ご注意下さいね。
良くなるといいですね^^
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| 返信2 |
５人もの先生方から、詳細で懇切丁寧な御意見を頂き本当に恐縮です。
まさか、こんな凄いスレッドになるとは。
緊張でキーを打つ手が汗ばむ思いです。
咬合治療は歯科領域において最も曖昧混沌としていて、とらえどころがない難しい領域と素人なりに私は思っています。
なぜならば、咬み合わせの感覚というものは患者の主観によるところが大きく、科学的に客観化し分析評価することが極めて困難だからです。
客観化できないものに、ましてや確実な治療法など確立し得るはずがないと思います。
検査、診察では全く問題がなくても患者が咬み合わせがしっくりこないということもあれば、逆に凄くメチャクチャな咬み合わせのようにおもえても全く平気で生活しているということも有り得るということだと理解しています。
私の場合、最初は左の奥歯二本の治療を受けてから、どういうわけか急に顎が右にずれ、会話の途中で上下の歯がガチッツと当たって何か喋り辛くなったりご飯が妙に食べづらくなったりしました。
経験された方でないと分かり辛い思いますが、魔法にでもかかったかのように下顎が突然おかしくなってしまう感じです。
それでも一カ月も経てばある程度慣れてきて普通に生活できるようになるのですが、しっくりせず気持ち悪いことに変わりはなく、このまま一生過ごすわけにもいきません。
治療を頑張って受けようとしますが、これが本当にこれまで担当してくださった歯医者さんにとっても難しいようで、とんでもない迷宮に入ってしまったと思いました。
以後は患者としての経験と学習の積み重ねになります。
咬合に問題がある場合、治療の仕方によっては返って状態が悪くなったり、処置した歯は元に戻すことはできませんから、この事が患者にとって困ったところです。
こういう経験を一度でもすると少しでも確実な治療を受けなければと患者の側も構えてしまいがちになるのは、多少無理からぬことだとは理解して下さっていると思います。
だからこそ詰まるところ、先生とのコミュニケーションを深め先生を信頼しつつも、患者としてもきちっと納得をしながら治療を進める事が大切であると私も思っています。
渡辺先生の意見に全く賛成です。
最後に正しい咬み合わせというよりも自分にとって不都合を感じない範囲の咬み合わせになれば、それがゴールだと理解しています。
歯チャンネルは、自分の歯を頑張って治療したいと思う患者にとっては本当にありがたい貴重なサイトです。
それは治療法が分かるからということではなく、学習し納得して治療を受けるための糧がここで得られるからです。
現在、咬み合わせで悩んでおられる患者さんは恐らく増加傾向なんではないでしょうか？（私の勝手な推察ですが・・・）
渡辺先生のアドバイスは私のみならず、それら多くの患者が傾聴すべき深い点をついておられると思います。
また先生の思慮深さと優しさに感謝いたします。
今後も頑張って治療に励みたいと思います。
先生方、本当に有難うございました。
重ねて御礼申し上げます。
| ECHANMI さん
2008-06-13 06:40:07 |
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