クラウンの再治療の費用について、補綴物維持管理を含めて教えてください

相談者: KJさん (33歳:女性)
投稿日時:2008-07-23 23:39:46
多数の方が既に質問をされている内容かとは思いますが、お答えいただければ幸いです。

7年程前に治療した(既に神経はない)の詰め物が昨年取れてしまい、暫く放置している間に痛みが生じ始め、2008年3月より病院に通い始めました。

歯の根元に炎症があり、まずは炎症を抑え、黒くなった部分を削ることから始めました。

その治療が終わった段階で、既に歯は根元の少ししか残っていなかったのですが、お医者さんが

「できるだけ自分の歯を治す方向で治療した方がよいと思います。」

ということをおっしゃったので、そのままの歯を残すor抜歯をするかの確認をされた時に、残す方向でクラウン(金属冠)をつける
治療をお願いしました。


ただし、残した場合には、いつ痛みが発生するかわからない状態ですので、治療段階で痛みを感じた場合には、すぐ抜歯に切り替えるのでおっしゃってくださいと言われました。

結局、治療がほぼ終わりに近づいた頃に激痛を感じ、その旨を伝えると、

「もうここまで来たので、とりあえず最後まで治療を終えて、様子をみましょう。
万が一、痛くなった時は抜歯になりますが、おっしゃってください」

といわれました。

2008年6月末に全ての治療を終えました。

しかし、数週間もしない内に治療した歯が痛み始め、先週病院に行きました。


レントゲンを撮ったところ、歯の根元は炎症を起こしているかどうか分からないけれども、歯茎が炎症を起こしているので痛みが生じているのでは?とのことでした。

とりあえず、薬を飲んで炎症を引かせ、様子を見るとのことでした。

万が一、痛みが治まらない場合は、当初の説明どおり、抜歯をすることを伝えられました。

しかし、その時になって初めて、

「一度治した歯は2年間保険内で治療することは出来ません。
ですので、抜歯をした後は、ブリッジや、インプラント何を選んでも結構ですが、全て実費での治療になりますので、ご了解下さい」

といわれました。


補綴物維持管理料のページを確認させていただきましたが、クラウンの場合は保険適用内で再治療を行っていただけるはずだと思うのですが、一方、根管治療は適用外とも説明がありましたので、どちらに適合するのか教えてください。


費用にかかる説明が治療を始める前にあれば、選択する治療方法も変わったのにと、少々納得のいかない点もあります。

また、予約も取りづらく、処方される薬は3日間分しかないのに、次回診察日は1〜2週間後になる等、多々こういったケースが今までにもあり、他の病院に変更しようかと考えています。

現段階で、他の病院に変更してもかまわないのでしょうか?


大変長文になり申し訳ございませんが、ご回答の程、宜しくお願いいたします。


回答 回答1
  • 回答者
回答日時:2008-07-24 09:11:42
そうですか。
確かに補綴物維持管理に関しては意見の分かれるところです。

「一切ダメ」と言う解釈もありますし「時と場合による」と言う事もあります。

僕は以前、80代の患者さんにブリッジを装着して半年後に転倒して顔面を強打し、ブリッジが破損してしまいました。
社会保険事務局に事情を説明し、保険でのやり直しの許可を得たと言う経験があります。

このように明らかに歯科医師側に責任が無い場合には、再作成時にも保険適応が認められるようです。



しかし、KJさんのケースでは

>いつ痛みが発生するかわからない状態ですので、治療段階で痛みを感じた場合には、すぐ抜歯に切り替える

と言われている通り、歯科医師が予見できるはずであったと解釈することもできます。

この場合、補綴物維持管理の観点からみれば「保険での再治療は請求できない」と言われてもその通りだと思います。



>現段階で、他の病院に変更してもかまわないのでしょうか?

と、KJさんも思われているのであれば、他の医療機関にかかられるのも手です。

医療機関が異なれば保険でのやり直しも現状ではOKなはずです。
(3年後のレセプトオンライン化が実施されると駄目かも知れません)

相談者からの返信 相談者からの返信
相談者: KJさん
返信日時:2008-07-24 12:28:32
タイヨウ先生、

早々のご回答、有難うございます。


今回の場合は、

歯科医師が予見出来、かつ患者も同意の上で治療をすすめていた」

という事実から、以降の再治療に関しては保険適用が不可ということですね?


また、例え、医者が推奨した治療方法によって進め、結果的に、その選択をしたばかりに高額の支払を患者が負担する結果になったとしても、患者はやむを得ないということですね。

そうならない為には、患者も治療や制度等に関する最低限の知識を身に付けておくべきですね。

補綴物維持管理に関しては、この問題に直面して初めて知りました。

今後は、病院側だけに説明や判断を仰ぐのではなく、正しい知識や対応法を身に付け、自身でも最善の治療方法が選択できるように心がけたいです。

有難うございました。
回答 回答2
  • 回答者
回答日時:2008-07-24 22:30:50
>「一度治したは2年間保険内で治療することは出来ません。」

これは明らかに間違いです。
治療できます。

保険外治療を行っていない限り保険での治療がまったく出来なくなってしまうような状況はありえません。
(喧嘩による外傷などは別ですが)



>今回の場合は、

歯科医師が予見出来、かつ患者も同意の上で治療をすすめていた」

という事実から、以降の再治療に関しては保険適用が不可ということですね?


そうではありません。
保険医は、患者さんが保険治療された場合には、保険で治療を行う義務があります。

ですので、KJさんの今回のケースでも、担当医は何らかの保険での治療を提案する義務があります。

以前にも書きましたが、(何でも患者さんの希望通りにできるとまではいかないと思いますが)私の場合ですと、おそらく義歯にさせていただくかと思います。


タイヨウ先生の
>「保険での再治療は請求できない」

ですが、(どうも誤解を招きやすい表現かと思いますが)保険ではできないのではなくて、治療はできるが請求はできないということです。

つまり医療機関が(補綴物製作に関する)費用をかぶるということになります。

特例として、タイヨウ先生がお書きのように、事故によるものや、腫瘍等の手術によるものなどが認められているようです。

これは補綴物維持管理料が導入された時に説明がなされているはずですが、どうも徹底されていないようです。

回答 回答3
  • 回答者
回答日時:2008-07-25 00:08:41
この手の質問は過去に色々ありますね、
ただ自分のケースがはたして過去の物に当てはまるかなど分からないので、不安になりますね。

今回のケースは森川先生のおっしゃる通りだと思います。


国の基準で2年持たないと思われる場合は抜歯が基本で、残す治療を行った歯科医院側に問題があります。

しかし難しい所もあり、抜歯などと言うと患者さんはどんどん転院されてしまう恐れがあるので、長く持たないかもしれないの治療を行うケースが現状多いと思います。


また現在銀歯などの金属も高騰しており、再製など行うと医院の持ち出しとなり赤字になってしまうので、したくないと言うのが歯科医師側の本音だと思います。


今回のケースも難しいですね・・・
KJ さんがどうしても残したいという意向を聞いて貰い、行った処置が上手く行かなかった・・・

歯科医師としてはやはり患者の希望を聞くより、医学的な判断の元抜いておけば良かったと思われるでしょう。


でも歯科医師側が了解して治療を行った以上、KJ さんの治療には責任を持つべきだと思いますよ。

それが国の決めている保険のルールなのですから。

県によって地方ルールもありますから先生に今後の治療方針を聞いてみてください。


>処方される薬は3日間分しかないのに、次回診察日は1〜2週間後になる等

一応どこの歯科医院も3日間の処方を基本としていますから、この点は問題ないと考えてください。




タイヨウ先生が仰る転院も1つの方法ではあります。
補綴維持管理料は銀歯を作った歯科医院の縛りであり、隣の歯科医院にはこの縛りは関係ないですから。
   
今後は駄目になりそうですが、現在は転院すれば特に問題ないですよ。

  





タイヨウ先生
森川先生

では残したいと言う患者さんが来られたら、この場合自費治療での請求が成立するのでしょうか!?

凄く矛盾を感じるのですが・・・

いつも悪者は歯科医師になっていますが、ホントお役人さんも現場の意見を少しは聞いてもらいたいものです。
  
 

回答 回答4
  • 回答者
回答日時:2008-07-25 00:32:50
井野先生>

>では残したいと言う患者さんが来られたら、この場合自費治療での請求が成立するのでしょうか!?
凄く矛盾を感じるのですが・・・


材料あるいは治療法が保険適応内であれば保険。
それ以外の材料、治療法を患者さんが希望されれば自費ということで、どのような状況であろうと、別に矛盾はないと思いますが・・・

それとも伊野先生の疑問は全然別のこと?


>いつも悪者は歯科医師になっていますが、
>ホントお役人さんも現場の意見を少しは聞いてもらいたいものです。

補綴物維持管理料は、前払いの成功報酬で、(2年以内に再治療になる場合などの)失敗したケースがある程度の割合で発生するのは折込済みで、その再作成の費用を含んでいます。

これが厚生省の見解だったかと思いますので、理論的には落ち度はないかと思います。(ただし点数は低すぎるとは思います。)


一昨年の改定で補綴物維持管理用の点数が大幅に下げられましたが、これも補綴物維持管理料を算定しながら、再作成が妥当な場合でも再作成をせずに自費に誘導する歯科医院が少なくないことも理由の一つではないかと推測します。

回答 回答5
  • 回答者
回答日時:2008-07-25 01:07:23
>それとも伊野先生の疑問は全然別のこと?

いや、今回のように2年持つか持たないかの判断に困るような場合で、どちらかと言うと抜歯・・・
でも、患者さん側からどうしても残したい!!

と言う強い希望があった場合

のことです。


駄目ななら抜歯と言い切るのがいいのでしょうが、このような場合保険で治療をして1年で駄目になるようなことを考えると・・・



補綴物維持管理料は、前払いの成功報酬

届出制であり、歯科医師側に補綴維持管理料を取るのか取らないで行くのか裁量権があるはずなのに、半強制的に入らされるんですが・・・

医療費削減と言う口実で半分は理解出来るのですが、半分は理解に苦しみます・・・

回答 回答6
  • 回答者
回答日時:2008-07-25 08:46:29
井野先生>

私の答え方がよろしくなかったようで、どんどん横道にそれてしまいましたね。

補綴物維持管理料保険導入に関しましては、KJさんの質問とはかけ離れてしまうかと思いますし、相談室で取り上げるような題材でもないかと思いますので・・・

相談者からの返信 相談者からの返信
相談者: KJさん
返信日時:2008-07-25 23:59:57
森川先生、井野先生、

沢山のコメントを有難うございます。
80%ぐらいではありますが、理解することが出来ました。

>今回のケースも難しいですね・・・
>KJ さんがどうしても残したいという意向を聞いて貰い行った処置が上手く行かなかった・・・
>歯科医師としてはやはり患者の希望を聞くより、医学的な判断の元抜いておけば良かったと思われるでしょう。

回答3で井野先生が上記のように述べられていましたが、今回は逆のケースです。

私自身が残すことを切望した訳ではなく、医師が残す方向を推奨しました。「結果的に駄目だったら抜歯をしましょう」という治療法をのんだという状況です。

先生方のお話を総合しますと、尚更、医師が治療費を責任もって負担するべきだ・・・というご回答になるのでしょうか。。。

ただ、今回のことは、治療の前の問診票にて歯科治療が大の苦手であるということを知っていた医師の配慮だったのかも?と、とても前向きに考えるようにして、今後は摩擦を生まないよう、転院の方向で検討してみます。

多々ある皆さんのご質問の中で、ご丁寧に、そして本音でご回答下さいました先生方に心より感謝申し上げます。

有難うございました。
回答 回答7
  • 回答者
回答日時:2008-07-26 00:30:00
>先生方のお話を総合しますと、尚更、医師が治療費を責任もって負担するべきだ・・・というご回答になるのでしょうか。。。

もしかしたら勘違いされているかもしれませんので、付け加えて起きますが、費用が医療機関側の負担となるのは、該当部位に補綴物維持管理が適応される治療(たとえばクラウンブリッジなど)の場合のみです。

私が先に書きました義歯の場合は、補綴物管理の適応ではありませんので、通常どおりの金額が患者さんの負担になります。

いいかえると、クラウンのような純粋にやり直しといったケースなら、歯科医院が補綴物製作の費用を負担するのが原則かと思いますが、KJさんのケースのように、抜歯をしてブリッジあるいは義歯といった場合は、あえてブリッジを選択する
(すなわち補綴物の制作費を負担してまでも、患者さんの希望通りにする)
歯科医院は多くはないと思いますし、そうしなければならないわけでもありません。

(うちではクラウンの再作成は何度かありますが、ブリッジを制作費なしでしたことは一度もありません。)

相談者からの返信 相談者からの返信
相談者: KJさん
返信日時:2008-07-26 03:58:32
森川先生、

より詳しくご説明をいただきまして、誠に有難うございます。

何点か質問をさせていただいてよろしいでしょうか?

>私が先に書きました義歯の場合は、補綴物管理の適応ではありませんので、通常どおりの金額が患者さんの負担になります。

上記の「通常どおりの金額」とは、どの金額を指しますか?
全額(材料、薬、診察料等)自費負担ということを指しますか?
それとも、補綴物管理の適応以外の材料のみを自費で支払うということを指しますか?

根本的な、「保険適用」OR「保険適用外」の質問になり、申し訳ございません。


また、上記回答により明確になるのかとは思いますが、自費負担となる場合には、抜歯の段階から自費負担になるのでしょうか?

それとも、抜歯以降の治療にかかる金額が自費負担になるのでしょうか?

度々の質問となり、申し訳ございません。
お手隙の際に、ご回答いただければ幸いです。

宜しくお願いいたします。
回答 回答8
  • 回答者
回答日時:2008-07-26 04:36:01
こんばんは。

>上記の「通常どおりの金額」とは、どの金額を指しますか?

もし抜歯して保険義歯にすることになった場合は、抜歯、義歯を含む材料、薬、診察料等全て保険になりますよ。

「通常通り」というのは、「普通に保険治療を受ける」という意味で捉えていただければ良いかと思います。

回答 回答9
  • 回答者
回答日時:2008-07-27 21:40:50
前半部分につきましては、田尾先生のお書きのとおりです。


保険の(取り外しできる)義歯を選択した場合は、補綴物維持管理とは関係がなくなりますので、通常通りの保険の費用がそのまま患者さんの負担となります。
医療機関の収入も通常通りの保険収入です。


また、抜歯自費治療になるかどうかに関しましては、抜歯をする前に、自費治療を行う予定になっている場合は、抜歯の段階から自費治療になる可能性があります。

たとえば矯正の場合やインプラントを行うために、なんらかの前処置を行った場合などは抜歯から自費扱いになるかと思います。

ただ、抜歯したらインプラントを行うつもりであっても、抜歯をした時点で何もインプラントの準備をしていないのであれば、保険適応で良いのではないかと思います。

相談者からの返信 相談者からの返信
相談者: KJさん
返信日時:2008-07-30 15:52:45
田尾先生、森川先生、

ご回答の程有難うございます。
森川先生におきましては、幾度の質問にもご丁寧にご回答くださいまして誠に有難うございました。

今後の対応等、選択肢を知ることが出来、大変ためになりました。

今後とも何かございましたら宜しくお願いいたします。

本当に有難うございました。



タイトル クラウンの再治療の費用について、補綴物維持管理を含めて教えてください
質問者 KJさん
地域 非公開
年齢 33歳
性別 女性
職業 非公開
カテゴリ その他(保険と保険外)
治療費・費用
回答者




  • 上記書き込みの内容は、回答当時のものです。
  • 歯科医療は日々発展しますので、回答者の考え方が変わることもあります。
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