歯科医院で不正な治療費が計上されていると疑っています
相談者：
shinsukeeeさん (25歳：男性)
投稿日時：2011-01-18 14:47:52
現在治療を行っている歯科医院での治療費に、不正な計上がされていると疑っています。
今までの治療内容と点数を記載しますので、この治療費が妥当かどうか判断して頂きたいです。
なお、治療内容は実際にカルテを見てみないことには詳細が判断できないと思います。
また、患者側（私の）の主張だけでは、実際に行われた治療に対して治療費を妥当かどうか判断するのも難しいと思います（私が自覚していない治療も含まれている可能性があるので）。
ですから、できるだけ治療内容を克明に正確に記載しますので、記載した治療内容の通りであったと仮定して判断をお願いします。
一日目（初診）
初診 218点
画像診断 402点
歯冠修復及び欠損補綴 234点
他の歯科医院で右下6番の根の治療を行い、支台築造も済んだ状態で初診を受けました。
まずはパノラマのレントゲンを撮影しました。
その後右下6番の印象を取る前に大きく削りました。
そして印象を取って仮の詰め物を詰めて終了しました。
二日目
再診 42点
歯冠修復及び欠損補綴 888点
できあがった保険の銀歯（５分の４冠）を装着し、噛みあわせの調整を行いました。
三日目
再診 42点
検査 200点
歯冠修復及び欠損補綴 388点
左下6番及び7番の治療を開始しました。
麻酔注射の後、6番を小さく削り、7番を大きく削りました。
削り終わった後に印象を2度取りました。
歯科衛生士の方が一度目の印象を取ったあと、歯科医師が「これじゃあだめだめもう一度」と言い、私に「もう一度型どりさせてくださいね」と仰り二度目は歯科医師が印象を取りました。
その後に左下6番及び7番を軽く整える感じで削りました。
最後に仮の詰め物をして終了です。
以上が行った治療の全てです。
なぜ不正な治療費が計上されているか疑ったのかと言いますと、三日目に検査項目で200点計上されていることに疑問を感じたためです。
三日目は歯冠修復と印象採得しか治療していないのに、なぜ検査費用が計上されているのかと。
そこで歯科の保険点数の仕組みをネット上で調べました。
すると200点の検査は歯周基本検査の点数だと判明しました。
しかし当日は歯周基本検査は一切行っていません。
そこで、歯科医院に電話でそのことを尋ねたところ、担当の歯科医師が対応してくれました。
歯科医師は
「虫歯の治療する際には検査しなくてはならないんですよ」
と回答しましたので、私は
「でもこの200点は歯周基本検査ですよね？ポケットとか測る」
と尋ねたところ
「あーはいそうですよ。検査しました」
とお答えになりました。
しかし何度も申しますが当日検査は一切しておりません。
ポケット探針での測定も行われていません。
この検査項目に関して、私は「故意」の不正計上だと感じていますがいかがでしょうか？
また、この一点が疑問に感じたので他の部分もきっと不正に請求されていると疑いを持っています。
ですから、その他の部分も含めてこの治療費の妥当性を判断して頂きたいのでよろしくお願いします。
他に追記で記載した方がいい情報がありましたら、指摘をお願いします。
今までの治療内容と点数を記載しますので、この治療費が妥当かどうか判断して頂きたいです。
なお、治療内容は実際にカルテを見てみないことには詳細が判断できないと思います。
また、患者側（私の）の主張だけでは、実際に行われた治療に対して治療費を妥当かどうか判断するのも難しいと思います（私が自覚していない治療も含まれている可能性があるので）。
ですから、できるだけ治療内容を克明に正確に記載しますので、記載した治療内容の通りであったと仮定して判断をお願いします。
一日目（初診）
初診 218点
画像診断 402点
歯冠修復及び欠損補綴 234点
他の歯科医院で右下6番の根の治療を行い、支台築造も済んだ状態で初診を受けました。
まずはパノラマのレントゲンを撮影しました。
その後右下6番の印象を取る前に大きく削りました。
そして印象を取って仮の詰め物を詰めて終了しました。
二日目
再診 42点
歯冠修復及び欠損補綴 888点
できあがった保険の銀歯（５分の４冠）を装着し、噛みあわせの調整を行いました。
三日目
再診 42点
検査 200点
歯冠修復及び欠損補綴 388点
左下6番及び7番の治療を開始しました。
麻酔注射の後、6番を小さく削り、7番を大きく削りました。
削り終わった後に印象を2度取りました。
歯科衛生士の方が一度目の印象を取ったあと、歯科医師が「これじゃあだめだめもう一度」と言い、私に「もう一度型どりさせてくださいね」と仰り二度目は歯科医師が印象を取りました。
その後に左下6番及び7番を軽く整える感じで削りました。
最後に仮の詰め物をして終了です。
以上が行った治療の全てです。
なぜ不正な治療費が計上されているか疑ったのかと言いますと、三日目に検査項目で200点計上されていることに疑問を感じたためです。
三日目は歯冠修復と印象採得しか治療していないのに、なぜ検査費用が計上されているのかと。
そこで歯科の保険点数の仕組みをネット上で調べました。
すると200点の検査は歯周基本検査の点数だと判明しました。
しかし当日は歯周基本検査は一切行っていません。
そこで、歯科医院に電話でそのことを尋ねたところ、担当の歯科医師が対応してくれました。
歯科医師は
「虫歯の治療する際には検査しなくてはならないんですよ」
と回答しましたので、私は
「でもこの200点は歯周基本検査ですよね？ポケットとか測る」
と尋ねたところ
「あーはいそうですよ。検査しました」
とお答えになりました。
しかし何度も申しますが当日検査は一切しておりません。
ポケット探針での測定も行われていません。
この検査項目に関して、私は「故意」の不正計上だと感じていますがいかがでしょうか？
また、この一点が疑問に感じたので他の部分もきっと不正に請求されていると疑いを持っています。
ですから、その他の部分も含めてこの治療費の妥当性を判断して頂きたいのでよろしくお願いします。
他に追記で記載した方がいい情報がありましたら、指摘をお願いします。
回答1
細見歯科医院の細見です。
回答日時：2011-01-18 15:30:11
点数はみな正しい点数だと思います。
初診２１８点
画像診断402点（パノラマ）
歯冠修復および欠損補綴
失PZ 160点
imp 60点
bite 14点
計 234点
再診 42点
FCK大12％金パラ 727点
装着料 45点
セメント（レジン系）16点
補管 100点
計 888点
歯冠修復及び欠損補綴
即処 120点
imp 60点
bite 14点
計 194点×2で388点
歯周基本検査200点
検査に関しての点数も、貴見のとうり歯周基本検査だと思います。
ただここで検査が実際行われたかどうかは判断できません。
初診２１８点
画像診断402点（パノラマ）
歯冠修復および欠損補綴
失PZ 160点
imp 60点
bite 14点
計 234点
再診 42点
FCK大12％金パラ 727点
装着料 45点
セメント（レジン系）16点
補管 100点
計 888点
歯冠修復及び欠損補綴
即処 120点
imp 60点
bite 14点
計 194点×2で388点
歯周基本検査200点
検査に関しての点数も、貴見のとうり歯周基本検査だと思います。
ただここで検査が実際行われたかどうかは判断できません。
回答2
回答日時：2011-01-18 15:35:56
こんにちは。
どれだけ克明に書かれても、判断は無理ですよ。
実際どうされたのかも分からないですし、どんなカルテになっていて、どんな請求をしているのかも分からないですので。
相談窓口としては、その医院で対応してもらえないのであれば、歯科医師会か、社会保険事務局でしょうかね。
不正請求は、ホントやめて欲しいですよね。（一般論としてですが）
マジメにやってる保険医の先生達がバカを見ることになるので。
どれだけ克明に書かれても、判断は無理ですよ。
実際どうされたのかも分からないですし、どんなカルテになっていて、どんな請求をしているのかも分からないですので。
相談窓口としては、その医院で対応してもらえないのであれば、歯科医師会か、社会保険事務局でしょうかね。
不正請求は、ホントやめて欲しいですよね。（一般論としてですが）
マジメにやってる保険医の先生達がバカを見ることになるので。
相談者からの返信相談者：
shinsukeeeさん
返信日時：2011-01-18 15:56:40
細見先生、吉岡先生、ご回答ありがとうございます。
ここで治療内容を書いてもそれが真実かどうかは判断できないのはご尤もだと思います。
しかしポケット探針での測定が行われていないというのは真実ですし、その真実を私と担当医師は把握しています。
あの棒状の機器を使った検査をしてもらったにも関わらず、覚えていないなんてことはあり得ないので（ちなみに三回目の治療は昨日です）。
細見先生が示して頂いた明細を拝見して、検査以外の部分は自分で調べた内容と一致したので安心しました。
しかし検査に関しては不正な治療費計上だと確信しました。
もしくは目視だけで検査をしたことにしたのでしょう。
次回に検査の件を担当医師にもう一度訪ねてみます。
歯周基本検査について納得のいく回答を頂けない場合は、レセプトの開示請求をして社会保険事務局に相談してみます。
ここで治療内容を書いてもそれが真実かどうかは判断できないのはご尤もだと思います。
しかしポケット探針での測定が行われていないというのは真実ですし、その真実を私と担当医師は把握しています。
あの棒状の機器を使った検査をしてもらったにも関わらず、覚えていないなんてことはあり得ないので（ちなみに三回目の治療は昨日です）。
細見先生が示して頂いた明細を拝見して、検査以外の部分は自分で調べた内容と一致したので安心しました。
しかし検査に関しては不正な治療費計上だと確信しました。
もしくは目視だけで検査をしたことにしたのでしょう。
次回に検査の件を担当医師にもう一度訪ねてみます。
歯周基本検査について納得のいく回答を頂けない場合は、レセプトの開示請求をして社会保険事務局に相談してみます。
回答3
泉川歯科医院(茨城県笠間市)の泉川です
回答日時：2011-01-18 16:01:54
shinsukeeeさんこんにちは！
保険点数が「故意」の不正計上ということですね。
『点数の中に実際してない検査項目があり、不正請求ではないか』。
そうですね、実際に点数として請求されていても、点数の中には他の項目と包括されている検査項目があり分けて請求は、難しいところがありましす、ですから請求された項目のなかに、実際に検査をしてなかったりする場合がございます。
初診料も、実際には、診断、検査、初期処置技術料等などが含まれております。
これらを参考になされて、妥当性があるか、ご理解が得られるかは、
回答という方ではいたしかねますので、ご了承ください。
保険点数が「故意」の不正計上ということですね。
『点数の中に実際してない検査項目があり、不正請求ではないか』。
そうですね、実際に点数として請求されていても、点数の中には他の項目と包括されている検査項目があり分けて請求は、難しいところがありましす、ですから請求された項目のなかに、実際に検査をしてなかったりする場合がございます。
初診料も、実際には、診断、検査、初期処置技術料等などが含まれております。
これらを参考になされて、妥当性があるか、ご理解が得られるかは、
回答という方ではいたしかねますので、ご了承ください。
相談者からの返信相談者：
shinsukeeeさん
返信日時：2011-01-18 16:13:37
泉川先生ご回答ありがとうございます。
担当医も歯周基本検査だと回答していることから、この検査の200点は歯周基本検査料ということです。
この検査料を計上しているにも関わらず検査をしない（もしくはするべき内容を大幅に端折った）のはやはり不正請求だと思います。
もっと言えば詐欺ではないでしょうか。
例えば今回のケースで、左下の6番及び7番を治療する際に検査が必要であるが、そのような点数を個別では請求できないので歯周基本検査として請求している。
泉川先生に仰る内容はこのようなことだと思います。
しかしそれならば歯周基本検査の（イ）「１歯以上10歯未満 50点」で済む話だと思います。
仮に200点を計上するならば、きっちりと全ての歯を定められた方法で検査をして欲しいと思います。
邪推かもしれませんが、「まぁわかんねーから200点で請求しとくか」というのが見え隠れするのが非常に腹立たしいのです。
担当医も歯周基本検査だと回答していることから、この検査の200点は歯周基本検査料ということです。
この検査料を計上しているにも関わらず検査をしない（もしくはするべき内容を大幅に端折った）のはやはり不正請求だと思います。
もっと言えば詐欺ではないでしょうか。
例えば今回のケースで、左下の6番及び7番を治療する際に検査が必要であるが、そのような点数を個別では請求できないので歯周基本検査として請求している。
泉川先生に仰る内容はこのようなことだと思います。
しかしそれならば歯周基本検査の（イ）「１歯以上10歯未満 50点」で済む話だと思います。
仮に200点を計上するならば、きっちりと全ての歯を定められた方法で検査をして欲しいと思います。
邪推かもしれませんが、「まぁわかんねーから200点で請求しとくか」というのが見え隠れするのが非常に腹立たしいのです。
回答4泉川歯科医院(茨城県笠間市)の泉川です
回答日時：2011-01-18 16:35:38
公開のネット上での、このような質問には、正確には御回答するのには、いたしかねる事が、ありますので御了承ください。
お気持ちは十分お察し申し上げます。
お気持ちは十分お察し申し上げます。
相談者からの返信相談者：
shinsukeeeさん
返信日時：2011-01-18 17:13:42
質問の件で歯科保険点数の仕組みを少し理解できたので、勉強になりました。
医者の治療費はなぜこんなにも不透明なのか、昔から疑問に思っています。
もう少し患者に分かりやすく、また全ての治療内容と治療費の点数を毎回示してくれるのがスタンダードになってほしいです。
素人意見かもしれませんが、私だけじゃなく多くの人が望んでいると思います。
法律でそれが無理なのか、はたまた医者同士で紳士協定でもあるのか分からないですが、これをすることに何のデメリットも無いんですけどね。
不正な請求をしている医者以外は。
回答してくださった先生方ありがとうございました。
医者の治療費はなぜこんなにも不透明なのか、昔から疑問に思っています。
もう少し患者に分かりやすく、また全ての治療内容と治療費の点数を毎回示してくれるのがスタンダードになってほしいです。
素人意見かもしれませんが、私だけじゃなく多くの人が望んでいると思います。
法律でそれが無理なのか、はたまた医者同士で紳士協定でもあるのか分からないですが、これをすることに何のデメリットも無いんですけどね。
不正な請求をしている医者以外は。
回答してくださった先生方ありがとうございました。
| タイトル | 歯科医院で不正な治療費が計上されていると疑っています |
|---|---|
| 質問者 | shinsukeeeさん |
| 地域 | 非公開 |
| 年齢 | 25歳 |
| 性別 | 男性 |
| 職業 | 非公開 |
| カテゴリ |
歯医者への不信感 治療費・費用 |
| 回答者 |
- 上記書き込みの内容は、回答当時のものです。
- 歯科医療は日々発展しますので、回答者の考え方が変わることもあります。
- 保険改正により、保険制度や保険点数が変わっていることもありますのでご注意ください。
