保険で術前矯正中、急に手術不要と言われ自費の差額分を請求された

相談者: amitomoさん (24歳:女性)
投稿日時:2011-04-16 04:01:46
1年半ほど、顎のしゃくれと噛合せを治すため、外科手術を前提に保険適用で矯正をしています。
まだ少し抜歯の隙間がある感じです。

「手術しないと顎はひっこまない」
「外科手術を伴う矯正が保険適用になるのはうちみたいに認定を受けた限られた医院だけ」

とのことで、保険が適用されるのなら金額的にも可能だと思い、始めました。
でも隙間が埋まってくるにつれ、調整日のたびに

「手術しなくても大丈夫そうだね」
「もう十分きれいじゃない?」

と言われ、手術に進むつもりが全くないようなのです。
自分ではまだ気になるのですが、歯科医師が「必要ない」という限りどうしようもありません。

「手術しないとしたらどうなるんですか?」

と聞いたら、

「もう2ヶ月くらいで装置が外せるよ、手術しなければ術後矯正もないから、すぐリテーナー。矯正は終わりにできるよ」

と手術中止をすごく勧められ・・・
でも、これまで保険適用で払っていた分、全部自費に変わるので差額を払うように言われました。

「手術しないなら自費扱いになるので、過去の分も自費にしないと混合診療になる、これは国のルールだから」

と・・・。

でも、初診で検査した時は自費で、保険適用になったのは手術が必要と診断された後からでした。
保険適用になったからといって、最初自費で払った検査料の差額は返金されたりしていません。
混合診療というならその時点で既に混合だった気がするのですが・・・。


それに、同じ歯科に通っている人と最近知り合ったのですが、彼女も「手術が必要」と言われて保険適用で通い始めたのに、術前矯正終了間際に「手術は必要なくなった」と言われ、自費に変わったそうなんです。
彼女の場合は逆に顎を出す手術の予定だったそうです。
オトガイ形成?も保険でできると聞いて通い始めたのに・・・と言っていました。


こういうことはよくあることなのでしょうか?
初診の時はとても親切そうだったのに、今では質問してもいつも迷惑そうなので、あまり聞けません。
転院も何度も考えましたが、家のすぐ近所の歯科なので気まずく・・・。


私は手術したいし、手術するからということで矯正を始めました。
でも歯科医師が「必要ない」と言ったら、結果に納得していないのに手術を取りやめ更にお金を余分に払うしかないのでしょうか。


回答 回答1
  • 回答者
回答日時:2011-04-16 04:35:31
amitomoさまおはようございます。

すでに保険診療で外科矯正治療を始められて、最近外科手術が必要ないといわれて自費診療になるため差額の支払いを求められている訳ですね。

このようなことは耳にしたことはないので保険診療のルール上問題があるかどうかわかりかねますが、少なくとも社会通念上おかしいと思います。

すでにレセプトは請求されていると思うので、もし自費の支払いを求めるのならレセプトの取り下げの手続きが必要だと思います。

この点の詳しい保険請求のルールはよくわかりませんが、なんか変だなーと思います。

回答 回答2
  • 回答者
伊藤矯正歯科クリニック(名古屋市中区)の伊藤です。



※2013年9月14日までは伊藤和明先生、それ以降は伊藤雅大先生がご回答されています。
回答日時:2011-04-16 08:16:09
お書き込みになったことだけからのお答えになりますので、実際担当された先生の見解とは違ってくることをご了解の上お読みください。

私どもでも顎矯正手術前提で、保険診療を行っていた患者さんが、ご本人のご都合で手術中止になったことがあります。
めったにないはずですが、まれには起こりうることです。

以下にお書きすることはあくまでも私の解釈で、正式なものではありません。


顎変形症で保険適用させる場合には、顎離断手術が絶対的に必要です。
手術が行われて始めて保険適用となるわけですから、いろんな事情で手術中止になった場合には、前提が崩れますので、今まで行ってきた矯正は保険が適用できないものを保険でやってしまったということになります。

その場合最初からの治療行為すべて自費に切り替えということになります。
患者さんは3割負担しかしていないため、その清算が必要となります。
まず歯医者側は保険者、支払い基金などにその分の取り下げ請求をします。

1.患者さんは残り7割を歯医者側に支払い、そこまでの処理完了とする。
2.患者さんが歯医者側から3割返還を受け、改めて最初からの治療費を自費で支払う。

わかりにくいですか? 

1.の場合にはそれまでしたことを保険点数の10割支払うことになり、 
2.の場合にはすべて自費料金としての計算になります。
(保険による診療報酬と、自費料金ではベースが違ってきます)


ここまでのことはあくまでも原則です。
現実的対応としては別の方法もあると思います。


重要なのはamitomoさんが現状に満足しているかどうかです。

もし満足されているようなら、治療終了という方向で考えていただくことになります。
しかし不満足でしたら治療を継続し、顎矯正手術をしていただくことになります。

実際面で言うと、手術する場合と矯正単独の場合には歯を動かす方向が全く逆になることが多いのです。
例えば受け口外科矯正の術前矯正の場合には、手術まではより受け口をよりひどくしていく方向へ動かすことが多く、矯正単独の場合にはもちろん受け口を治す方向に歯を動かすことになります。
そのため今から手術用に歯を並べようとするとかなりの期間が必要になると思われます。

担当医が最初からどういう考えで術前矯正をしていたのかわかりませんが、少なくとも私の場合にはこのようなことはほとんどありえません。

もう一度担当医に相談し、よく確認してみてください。

必要なら顎変形症の保険診療を行っているほかの矯正歯科にご相談ください。

回答 回答3
  • 回答者
回答日時:2011-04-16 08:33:51
amitomo様のご相談を拝見しており、非常に違和感を感じました。

amitomo様は骨格性の受け口下顎前突)と診断され外科矯正治療の適応となったと思います。
その場合において一般的には歯列が骨格の不正を補正(Dental Compensation)しようとしており、具体的には骨格性下顎前突症の下顎歯列は内側に傾斜し、上顎歯列は外側に傾斜しております。
外科矯正治療時の術前矯正はその歯列の状態を適正にする事が目的であるので、下顎前歯は外側に傾斜させ、上顎歯列は内側に傾斜させます。
結果として術前矯正では受け口が一旦ひどくなります。その後の手術で顎の位置を変化させその改善を行います。

よって術前矯正中に噛み合わせが偶然治っていくとは考えづらく、途中から治療方針を変更したように思います。

もちろん患者さんの同意のもと、もしくは患者の希望によって外科矯正治療から通常の治療に切り替わる事はあると思います。

ただ文面から推測するにamitomo様の場合はそのような事を聞いていなかったようですので、一度他の専門医院でセカンドオピニオンをお聞きした方が良いように思います。

相談者からの返信 相談者からの返信
相談者: amitomoさん
返信日時:2011-04-16 11:50:00
>山田先生

やっぱりなんか変ですよね?
患者がそういった複雑な保険診療ルールが分からないことを利用して何か騙されているような気がしてしまいます。
レアケースならともかく、私以外にも同じような患者さんがいるというのがとても怪しいです。

もう少し調べてみようと思います。
ありがとうございます。


>伊藤先生

詳しいご説明ありがとうございます。
私もはじめ、「手術前提と手術なし前提では歯の動かし方が違う」と説明を受けていたのに、どうして「手術する前提だったけど矯正で十分治った」ってことになるのか、とても疑問です。

ひょっとして最初から手術はしないつもりだったのでは?手術は勧誘文句だったのでは?と感じています。

どの歯科医師から見ても手術が不要な状態ならば、もう差額を払うのは仕方ないと思っています。
話が違うので騙された感じで、不満はありますが・・・。

他院を受診したいと思っていますが、仮に転院したいとなった場合、保険と自費の差額の支払いについてはどうなるのでしょうか?

他院でも「やはり手術は必要ないので自費で」となったら、前の医院にまた行って差額を払うのでしょうか・・・新しい医院で処理してもらうことは不可能なのでしょうか?


>秋山先生

ありがとうございます。
とても気になってるのが「手術はやめましょう」とはっきり言うのではなく「必要ないんじゃない?」と何度も言って、手術の話を進めようとせず、私が「手術をやめたい」と言うように誘導している点です。
あくまでも「患者の希望」で手術を中止としたいのだな・・・と感じました。

歯の動かし方を考えても、どうしても最初から、あるいは途中から手術しないつもりだったと思えてなりません。

でも、このようなことをして歯科医師に何か金銭的なメリットがあるのでしょうか。
自費診療でも保険診療でも、歯科医師に入る金額は同じなのだと理解していたのですが・・・。

保険請求した分を取り下げないまま、私から自費分徴収するのではないか?
など色々疑ってしまいます・・・。
回答 回答4
  • 回答者
回答日時:2011-04-16 13:24:13
>他院を受診したいと思っていますが、仮に転院したいとなった場合、保険自費の差額の支払いについてはどうなるのでしょうか?

amitomo さんが保険医療機関において、自費診療に同意されていないのであれば、自費診療費を支払う義務はありません。

また、日本の保険医療制度はフリーアクセスですから、転院は自由ですし、転院をきっかけに自費に変更しなければならないといった縛りもありません。

ただ、転院されても、未払い分があれば支払う義務があります。
(自費診療に同意されていたのであれば、その自費診療分も支払う義務があります。)

相談者からの返信 相談者からの返信
相談者: amitomoさん
返信日時:2011-04-16 13:58:18
>森川先生

ありがとうございます。

「手術は必要ないんじゃない?」と何度も言われ、歯科医師は手術の手配を取らず、私が「やめる」と言うのを待っているような状態です。
強制的に同意させられるというか・・・
「手術しないと決める」=「自費に同意する」ということになるんですよね。

自費診療は自ら望んだことではありませんが、事実今の私の状態が「手術不要」なのであれば、自費診療に同意するしかないということですよね?

未払いというのはないと思うのですが、自費への変更に同意しない状態で転院し、転院先で改めて診察を受け結局手術はしないということになれば、やはり前の医院に自費分の支払いに行かなければならないのですか?
できたら転院したらもう関わりたくないのですが・・・。
回答 回答5
  • 回答者
伊藤矯正歯科クリニック(名古屋市中区)の伊藤です。



※2013年9月14日までは伊藤和明先生、それ以降は伊藤雅大先生がご回答されています。
回答日時:2011-04-16 14:46:58
保険の3割負担は支払っていましたので、未払い金はありません。

保険で治療契約したわけですから、自費の未払い金もありません。
患者さんの同意なく自費に移行することはありえません。

現在の医院へはこのままいかないで、他の矯正歯科で相談してみるのもいいかもしれません。
相談された先生も悩むかもしれませんが、何か対応策を示してくれるかもしれません。

回答 回答6
  • 回答者
回答日時:2011-04-16 15:00:59
>「手術しないと顎はひっこまない」

というのが

>「手術は必要ないんじゃない?」

になぜ方針が変わったのか・・・ その理由を知りたいところですね。
ここのところをよくよく説明してもらってはいかがでしょうか。


>「手術しないと決める」=「自費に同意する」ということになるんですよね。

・・・とは言い切れないとは思うのですが、手術の必要性がなくなった理由が理解できないことには、判断のしようがないですよね。


保険適用できる」ことを前提に始められた矯正治療なのですから、
納得いかない気持ちはよく分かります。

手術を要さず、その結果「保険適用できなくなる可能性がある」のであれば、それは事前に(少なくともその可能性が出てきた段階で)話をしておいてもらいたいですよね。


>「もう2ヶ月くらいで装置が外せるよ、手術しなければ術後矯正もないから、すぐリテーナー。矯正は終わりにできるよ」

もう2ヶ月くらいで、良いカンジになれちゃうんですよねぇ、、、
2ヵ月後に判断するっていうのは、どうなんでしょうかね。

悩ましいですね。

回答 回答7
  • 回答者
回答日時:2011-04-16 15:42:55
こちらが手術を望んでも、患者さんが拒否する場合は多いのですが・・・

他の矯正医のセカンドオピニオンを受けるべきですね。

相談者からの返信 相談者からの返信
相談者: amitomoさん
返信日時:2011-04-16 16:31:25
>伊藤先生

度々すみません。
親身にアドバイスを頂き本当にありがとうございます。

先ほど領収書を見たら、前回分から自費になっていました。
「手術すべきでないと先生が仰るなら、必要ない手術を保険のためにするわけにいかないですよね・・」
と私が言ったので、それで自費移行になったみたいです。

今まで保険だったところ自費で払ってしまったので処理上どうなるのか気になりますが、別の歯科をあたってみたいと思います。


>吉岡先生

どうもありがとうございます。
最初からこういう可能性があると言われていたのならともかく・・・
「予想より矯正だけでかなり改善したので手術は必要ない」
と言われました。

でも私はまだ大学院生で、自分で費用を出していますので、保険適用の金額でもギリギリでした。
今さらそんな勝手なこと言われても・・・本当に困っています。

あと2ヶ月で外せるというのも魅力的ですが、不信感がとても強いので、とりあえず他の先生に診て頂こうと思います。
ありがとうございました。


>大原先生

「仕方のないことなのかな?」と半分諦めながらご相談したのですが、アドバイス下さった皆様全員が疑問を持たれているようなので、違う先生に相談してみます。
どうもありがとうございました。
回答 回答8
  • 回答者
回答日時:2011-04-17 01:44:40
こんばんは。

本当のところの事実関係は確認出来ませんが、想像出来る範囲では物凄く胡散臭く感じてしまいます。。

他の矯正歯科で今後のことを相談されても、またある程度費用負担をして自費矯正治療をして納得できるのなら良いのですが・・たった2ヶ月分、とお考えかも知れませんが、安くはないかも知れません。

もしも今後の費用がネックになった場合、少なくとも前医に交渉して不適切だった(かどうかは決めつけることは出来ませんが)部分の費用を返して貰うとか、そういうお手伝いまではして貰えないかと思います。

他院で実際に意見を聞いてみてもやはりおかしい様なら、個人開業医ではなくネット相談でもない第三者(歯科医師会や消費者センター、弁護士さんなど)との相談も視野に入ってくるかも知れませんね。

良い形で解決する事を願っています。

相談者からの返信 相談者からの返信
相談者: amitomoさん
返信日時:2011-04-17 13:42:26
>渡辺先生

ありがとうございます。

「術前矯正」としての矯正ではなかったのかもしれませんが歯並びや噛合せは一応改善しましたし保険適用の額しか払っていませんので、今の歯科医師からお金を返還して欲しいとかそういったことはありません。

予定よりお金がかかったとしても他の医院で納得して治療を受けることができれば、不審う歯科に何十万円も追加で払うよりはいいと思っています。

続きの治療をやって頂ける医院を探してみます。
また状況次第でご意見頂いたような機関への相談も考えてみます。

どうもありがとうございました。



タイトル 保険で術前矯正中、急に手術不要と言われ自費の差額分を請求された
質問者 amitomoさん
地域 非公開
年齢 24歳
性別 女性
職業 非公開
カテゴリ 歯列矯正の治療費・費用
歯医者への不信感
その他(保険と保険外)
治療費・費用
外科矯正
回答者




  • 上記書き込みの内容は、回答当時のものです。
  • 歯科医療は日々発展しますので、回答者の考え方が変わることもあります。
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