4ヶ月毎の通院で初診料が算定。以前の歯医者ではいつも再診料

相談者: うさっこさん (43歳:女性)
投稿日時:2011-05-24 14:42:43
歯の定期健診、掃除に4ヶ月おき位で通っています。
毎回初診料を取られるのですが、窓口で聞いたところ

「3ヶ月以上あくと初診料になる」

とのことでした。

また「検査」という項目で200点取られています。

以前通っていた違う歯医者では、いつも再診料でした。
また内容は変わらないと思われるのですが「検査」というものは請求がありませんでした。

なぜこのようなことになるのか、また検査とはどのようなことで請求されるのか、現在の歯科は妥当なのか知りたいです。

よろしくお願いします。


回答 回答1
  • 回答者
細見歯科医院の細見です。
回答日時:2011-05-24 14:57:37
お話をうかがう限り特に問題は無いと思います。


検査は歯周基本検査200点だと思いますが、これが無ければスケーリングは出来ません。

回答 回答2
  • 回答者
回答日時:2011-05-24 15:08:01
こんにちわ

そうですね。。。


2か月あいて違う病名が一つでもつけば、初診扱いにできるのではと思います。 

今回、4か月あいていますので全然問題なく初診になると思います。 

基本検査は、歯周ポケット測定といいまして、かみ砕いていいまいすと歯茎の深さを測る検査で、これをしないことには掃除ができませんので、されてると思いますよ。

以前の医院では、再診であったとのことですが、年に1〜2回保険点数等の変更がありますので、いたし方ないことだと思いますよ。

相談者からの返信 相談者からの返信
相談者: うさっこさん
返信日時:2011-05-24 15:08:59
早速の回答ありがとうございます。
では、以前の歯医者が初診料を取るべきを、再診料で計算し、歯周検査を行わずスケーリングを行っていたことになるのでしょうか。
ある意味良心的だったということでしょうか。
回答 回答3
  • 回答者
細見歯科医院の細見です。
回答日時:2011-05-24 15:30:02
個人的には、保険のルールには反していると思いますが患者様の負担は少ないですね。

回答 回答4
  • 回答者
回答日時:2011-05-24 15:30:51
>ある意味良心的だったということでしょうか。

’良心的’を追求すると、どんな形になるのかは分かりません。

再診(42点)、歯科疾患指導料(110点 / 月一回のみ)のみの算定で、その中にスケーリングを包括している歯科医院はあるかもしれません。

回答 回答5
  • 回答者
回答日時:2011-05-24 15:43:06
>では、以前の歯医者が初診料を取るべきを、再診料で計算し、歯周検査を行わずスケーリングを行っていたことになるのでしょうか。
>ある意味良心的だったということでしょうか。


良心的にというのが、いいのかわかりませんが本人様にとってはいいことだと思います。 
病院側にはマイナスだと思います。


きちんとすることして請求するのが普通ですから、以前の病院は、ずーと来てくれてるしという関西に多い?浪花節?みたいにお安くしてくれてたのかもしれませんね。(>_<)

ただ、安ければいいってもんじゃない それはおかしいかもといわれる意見もあるかもですが、きちんと掃除が出来ていればいいのでは。。。


あら、考えている間に細見先生と藤森先生が答えてくれてました。。

回答 回答6
  • 回答者
回答日時:2011-05-24 15:59:06
僕も文章を拝見する限り、全くもって問題の無い請求だと思います。


>ある意味良心的だったということでしょうか。


逆に言うと、今回行かれた歯科医院は正しい保険請求をしているにも関わらず、うさっこさんにとって「良心的では無い」と言う御判断になってしまうのでしょうか?


本来、国民皆保険制度において「良心的」などと言う配慮はあってはならないはずなんですよ。
(上手い下手の差はあれ、治療費は全国一律なのですから)


もっとも、そう思われてしまうのは保険のルールが難解で一般の患者さんには理解できないシステムになっている事が原因でしょう。
(我々歯科医でも腑に落ちないルールがたくさんありますから)

それを国民に理解できるように説明するのは本当は厚労省などの行政の仕事だと思うんですけどね。

回答 回答7
  • 回答者
回答日時:2011-05-24 16:15:32
健康保険法で治療費の値下げや無料化は禁止されています。
自費治療なら可)

ですので、もし以前の歯科医院
本来請求するべき料金を請求していなかったとしたら
良心的どころか違法の可能性すらありますね。

(実際にはどのような請求を行うべきだったのか
定かではありませんが・・・)

「決められた額を適正に徴収」することが
保険医療機関の義務ですので、
今の医院は至って真っ当だと思います。

回答 回答8
  • 回答者
回答日時:2011-05-24 16:43:13
>’良心的’を追求すると、どんな形になるのかは分かりません。

確かに^^;

ここでは前の歯科がどんなことをしていたか分りませんが、真面目にしている歯科医院印象が悪くなるのは

「ちょっとどうなのかな!?」

と思います。
 

回答 回答9
  • 回答者
回答日時:2011-05-24 17:28:11
ご相談ありがとうございます。


>検査は歯周基本検査200点だと思いますがこれが無ければは出来ません。


そのとおりです。
ポケット検査をすることで、診断がついて、その後スケーリングができる保険の規則になっています。




>では、以前の歯医者が初診料を取るべきを、再診料で計算し、歯周検査を行わずスケーリングを行っていたことになるのでしょうか。


これもありえます。
けんさをしないし、極簡単なスケーリングならば、再診料で計算することになります。

ここでのお話だけでは詳細が分かりませんから、ご担当の先生に明細についてお尋ねになると一番正確に分かると思います。

回答 回答10
  • 回答者
回答日時:2011-05-24 20:11:20
>では、以前の歯医者が初診料を取るべきを、再診料で計算し、歯周検査を行わずスケーリングを行っていたことになるのでしょうか。

初診料は問診等、初診といわれる診療行為があった場合に算定できるのであって、それ以外の場合は再診料の算定になります。

ですから、歯科医師が初診ではないと判断すれば再診になりますので、たとえ初診の条件のひとつを満たしていたとしても再診を算定することは可能でまったく問題はないはずです。

回答 回答11
  • 回答者
回答日時:2011-05-24 21:50:00
うさっこさまこんばんわ。

初診料と再診料の算定ですが、私の記憶では定期健診の葉書が来て受診した場合は再診料という扱いだったと思います。

一方患者さんが必要と認めて受診した場合は初診料の算定になると理解しています。

参考になさってください。

回答 回答12
  • 回答者
回答日時:2011-05-24 22:45:07
こんばんは。

患者さんからみたら信じられないかもしれませんが、健康保険のルールは摩訶不思議で、ある意味言葉遊びのようですらあります。

ご質問の「初診、再診」についても、状況により解釈は多岐にわたり、どれが正しい、というのは容易には結論付けられません。

少なくとも「前から継続して通院しているのだから必ず『再診』だろう」という論理は、現在の制度では通院間隔が2カ月以上空けば成り立ちません。 

今回のケースでについても明らかな矛盾は感じません。
「検査とスケーリング」についても、諸先生が書かれている通り「簡単な除石」なら検査は不要ですが、担当医が必要と認めれば検査、歯周基本治療という流れになります。

解りにくい文章で済みません。
解りにくいものについて書いていたら、こうなってしまいました。

回答 回答13
  • 回答者
回答日時:2011-05-25 00:34:28
誰も書いてないので心配になりますけど、

>歯の定期健診、掃除に4ヶ月おき位で通っています。

ということですから、これそもそも保険適用ではないはずなんですが・・



参考⇒保険医療機関及び保険医療養担当規則
http://www.gunyaku.or.jp/gunyaku/bungyou/ryoutan.htmの、真ん中のやや上のあたり、

〜〜〜〜引用ここから〜〜〜〜〜〜

(平六厚令五〇・追加)

(診療の具体的方針)

第二十条 医師である保険医の診療の具体的方針は、前十二条の規定によるほか、次に掲げるところによるものとする。

一 診察

イ 診察は、特に患者の職業上及び環境上の特性等を顧慮して行う。

ロ 健康診断は、療養の給付の対象として行つてはならない。

〜〜〜〜引用ここまで〜〜〜〜〜〜



確かに言葉遊びみたいなもので、うさっこさんが4ヶ月おきに健診ではなくて、歯周病が再発している(と診断される)なら問題ありませんし、実際にはそういう扱いにされる医院も多いのでしょう。

ウチではやりませんが、良心的と言えば良心的(?)なんでしょうね・・。

回答 回答14
  • 回答者
回答日時:2011-05-25 01:34:33
>誰も書いてないので心配になりますけど、

これ書くの、だいたい僕かタイヨウ先生ですもんね (^^;)


それはさておき・・・


歯周病のフォローアップとして定期的な処置をしていく必要があるのであれば、本来的には「再診で管理継続(まだ病気だから)」なんでしょうね。


SPT(Supportive Periodontal Therapy)とかいう項目が数年前にできたらしいですが、色んな「縛り?」があるようで実際的にはあまり機能してないのかな、と。

保険に詳しい先生、フォローお願いします)


このSPTを算定しないとなると、他に請求できる項目って(同一初診内=再診継続では)ほとんどなくなってしまいます。

つまり、実態に合った請求ができなくなる、と。


で、「スケーリングをした」というような実態に合った請求をしようとすると、来院期間を4ヶ月開けたりして「(再)初診」にしなくてはいけなくなるわけです。


保険のルール(縛り)って、いろいろあるんですよ。

・・・って、言える立場じゃないような気もするんですが (^^;)

回答 回答15
  • 回答者
回答日時:2011-05-25 03:05:49
>SPT(Supportive Periodontal Therapy)とかいう項目が数年前にできたらしいですが、色んな「縛り?」があるようで実際的にはあまり機能してないのかな、と。

>(保険に詳しい先生、フォローお願いします)

確かにSPTあります。
分岐部病変があるとか4ミリ以上のポケットがなんとかとか色々ハードルは高いです。

ですからしたことがないので、保険上の要件を全く知らないに近い保険医からの回答です。

相談者からの返信 相談者からの返信
相談者: うさっこさん
返信日時:2011-05-26 23:03:05
諸先生方、色々な見解からご回答ありがとうございます。

専門の先生方でも、とらえかたひとつで、どのようにでもなる歯科請求って、素人の私には不可解なものです。
医院によって、先生のさじ加減でどうにでも解釈できるような制度は患者側からすると戸惑うことばかりです。

治療は無理としても、歯の定期健診、掃除くらいは一律で統一して頂けたら明快でわかりやすいのにと思います。
回答 回答16
  • 回答者
回答日時:2011-05-27 12:35:13
>治療は無理としても、歯の定期健診、掃除くらいは一律で統一して頂けたら明快でわかりやすいのにと思います。


本来は明確ですよ。



ノア先生の書かれているように療養担当規則で

「ロ 健康診断は、療養の給付の対象として行つてはならない。」

と書かれています。


また、掃除に関しても

虫歯予防歯周病予防を目的とした掃除(医療行為)は保険適応外」

です。


これを厚労省などの行政が国民に対して広く告知する。

そして、歯医者さんが出す「定期健診のお知らせ」のはがきにも「保険適応外ですが、健康のためにクリーニングを受けましょう」と書けばいいだけの話です。



しかし、コレを本当にやったらどうなるか…。というだけの話です。

回答 回答17
  • 回答者
回答日時:2011-05-27 13:08:46
タイヨウ先生の、


>治療は無理としても、歯の定期健診、掃除くらいは一律で統一して頂>けたら明快でわかりやすいのにと思います。

>本来は明確ですよ。


この回答通りです。
治療と予防について、ハッキリと分けられて決まっています。


予防に関しては、健診事業という制度が大昔からあり、今も続いています。
学校や会社や地域の保健所、あるいは地区の歯科医師会などが時々一斉に団体単位で歯科検診を主催しています。

これが保険制度の予防活動です。
ほとんどが無料で受けられます。

もっとも、保険制度では歯科検診です。
健診ではなく、個人単位でもありません。


それ以外は、保険制度自体が疾病保険ですから、病気になったらむし歯歯周病も、削ったり抜歯したりから総入れ歯までが誰でも安く治療を受けられます。

世界的にこのように安く治療を受けられる国は皆無という素晴らしい制度とも言えます。


反面、非常に不可解な部分があり、理不尽だったり、時代の要請と全くずれていたりします。
我々も困惑している部分もあります。

回答 回答18
  • 回答者
回答日時:2011-05-27 16:25:53
・・ということで、

ルール上は、健診保険適用外です。

実際には、

a)再診扱いで行う医院
b)初診扱いで行う医院
c)自費で行う医院(ルール上は正解)

が存在します。
存在している以上、一般の国民にはどれが正しいか分かるはずもありませんので、今回のご質問の様な疑問はわいてしまいますよね。
(たぶん b) が一番多い様な・・)



それよりも「良心的」なのはどの医院だと思われますか?
上の方で少しだけ議論になりましたけど、歯科医院を経営している者としてはこれが結構気になります^^;

誰かアンケートでもとってもらいたいですね。
歯チャンで出来ないかな?



患者さん・・ではなくて、病気ではないので「受診者さん」にとっては、自己負担の少なくて済む a) が一番人気になりそうですね。
これはとてもよく理解できます。

でも、今の健康保険制度って、さがら先生のおっしゃる通り素晴らしい制度だとは思うのですが毎年5000億以上(!)とかの赤字が出続けているのが実態です。

これさえなければ・・

この赤字を税金で補っている様な状態で、税収が使い道に困るほどあるのならともかく、国家予算に近い額の赤字国債を毎年発行し続けている様な状況な訳で・・実は色々な見方が出来る様に思います。

相談者からの返信 相談者からの返信
相談者: うさっこさん
返信日時:2011-06-01 18:39:29
諸先生方、お忙しい中、丁寧かつ迅速な回答をありがとうございました。
とても勉強になりました。

今後も関心を持ちつつ、歯のケアを丁寧にやっていきたいと思います。



タイトル 4ヶ月毎の通院で初診料が算定。以前の歯医者ではいつも再診料
質問者 うさっこさん
地域 非公開
年齢 43歳
性別 女性
職業 非公開
カテゴリ その他(保険と保険外)
治療費・費用
回答者




  • 上記書き込みの内容は、回答当時のものです。
  • 歯科医療は日々発展しますので、回答者の考え方が変わることもあります。
  • 保険改正により、保険制度や保険点数が変わっていることもありますのでご注意ください。

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