不正請求の疑い。事前告知無しの実費治療請求、返金請求は可能？
相談者：
42患者さん (33歳：女性)
投稿日時：2012-05-03 01:35:25
今回、不正請求の疑いがある件について、返金請求が可能かどうかのご相談です。
現在左下６番・７番の歯の根管治療をしています。
抜髄については、３月８日に６番の神経を抜き、１１日に７番を抜きました。
この２本の歯は、私の仕事の都合や、治療院の治療の仕方・説明不足に対する不安感等の理由により、何度か歯医者を変わっています。
つい最近まで職場付近の歯医者に通っていたのですが、最初に
「仕事の都合もあるので、早めに治療完了して欲しい」
と伝えたにも関わらず、治療の進行具合がどの程度進んでいるのかに対する明確な回答がない事や、
「根管治療をした後は3日は痛むが、その後は引く」
と言われたのに、一週間経っても痛みが引かない等、現状の不安を話した結果、根管治療専門医を紹介され、先日予約をとって行ってみたのですが、結果的には診察と部分的レントゲンだけだったのに、
「実費になる」
と10500円請求されました。
実費の場合、事前告知が要るのではと思うのですが、金額の説明や承諾を得る事は全くなされませんでした。
この場合、費用の返還を求めることは可能でしょうか。
■大まかな流れは以下のとおりです。
繰り返している部分もありますが、ご了承下さい。
1.紹介元からは「アメリカ留学もしてて大変評価の高い医者だ」としか言われず、料金的な質問もしたが、「向こうで説明があります」と言われる
2.調べた限りでは、根管治療専門医のサイトには料金的な事は一切書いていない
3.その専門医へ赴いた際、最初に保険証を提示するよう言われたが、その時実費治療である説明は一切なかった
4.内容は院長先生による診察と、普通の部分的レントゲン
5.本格的に治療に入る前の料金の説明では、1本1回につき8万円（しかも根管治療のみで）と聞かされ、料金があまりに許容範囲外だという旨を伝え、断る。
6.会計の時に10500円請求された。
内容は前述のとおり診察と部分的レントゲンのみ
7.何故こんなにかかるのか聞いたら、ここで初めて実費治療だからと言われた。
8.その日は会社の勤務時間を削って通院（その分の時給は引かれる）だったため、焦りがあったのと、一応診察を受けたと言うことで支払ったが、ものすごく騙された気分になり、納得がいかず今に至る。
色々調べてみましたが、「実費治療の場合は事前説明と自費治療契約書にサインをする」というのをあちこちで見ました。
また、前日別の歯医者でも実費によるインレーを作るための事前説明と契約書交付をしたのですが、専門医のところではその日の実費に関する事前説明は一切がありませんでした。
それから、その専門医で治療を渋った時、
「根幹に詰める薬は強い薬で、アメリカでは使用を禁止されているような薬を日本では平気で使っている。」
「一般的歯科での根管治療の成功率は60％程度、ウチは90％以上。
それに失敗すると抜歯の可能性もある」
等、その医院で治療させようと説得されましたが、一回8万は納得行かなかったので断りました。
しかも2本ですし、根管治療後の処置にさらに3万、詰め物代金も別途かかるそうです。
この事前告知なしの10500円、不正請求だと思いますが取り返せないものでしょうか。
もしくは保険治療代の3150円に出来ないものでしょうか。
内容も「これは保険治療内なのでは？」という程度のものでした。
※本筋からずれますが、根管治療に時間が掛かる事は色々聞いています。
その上であえて腕のいい医者に見てもらいたかったのですが、料金説明があれば、また考えは変わっていました。
**************
以上です。よろしくお願いいたします。
現在左下６番・７番の歯の根管治療をしています。
抜髄については、３月８日に６番の神経を抜き、１１日に７番を抜きました。
この２本の歯は、私の仕事の都合や、治療院の治療の仕方・説明不足に対する不安感等の理由により、何度か歯医者を変わっています。
つい最近まで職場付近の歯医者に通っていたのですが、最初に
「仕事の都合もあるので、早めに治療完了して欲しい」
と伝えたにも関わらず、治療の進行具合がどの程度進んでいるのかに対する明確な回答がない事や、
「根管治療をした後は3日は痛むが、その後は引く」
と言われたのに、一週間経っても痛みが引かない等、現状の不安を話した結果、根管治療専門医を紹介され、先日予約をとって行ってみたのですが、結果的には診察と部分的レントゲンだけだったのに、
「実費になる」
と10500円請求されました。
実費の場合、事前告知が要るのではと思うのですが、金額の説明や承諾を得る事は全くなされませんでした。
この場合、費用の返還を求めることは可能でしょうか。
■大まかな流れは以下のとおりです。
繰り返している部分もありますが、ご了承下さい。
1.紹介元からは「アメリカ留学もしてて大変評価の高い医者だ」としか言われず、料金的な質問もしたが、「向こうで説明があります」と言われる
2.調べた限りでは、根管治療専門医のサイトには料金的な事は一切書いていない
3.その専門医へ赴いた際、最初に保険証を提示するよう言われたが、その時実費治療である説明は一切なかった
4.内容は院長先生による診察と、普通の部分的レントゲン
5.本格的に治療に入る前の料金の説明では、1本1回につき8万円（しかも根管治療のみで）と聞かされ、料金があまりに許容範囲外だという旨を伝え、断る。
6.会計の時に10500円請求された。
内容は前述のとおり診察と部分的レントゲンのみ
7.何故こんなにかかるのか聞いたら、ここで初めて実費治療だからと言われた。
8.その日は会社の勤務時間を削って通院（その分の時給は引かれる）だったため、焦りがあったのと、一応診察を受けたと言うことで支払ったが、ものすごく騙された気分になり、納得がいかず今に至る。
色々調べてみましたが、「実費治療の場合は事前説明と自費治療契約書にサインをする」というのをあちこちで見ました。
また、前日別の歯医者でも実費によるインレーを作るための事前説明と契約書交付をしたのですが、専門医のところではその日の実費に関する事前説明は一切がありませんでした。
それから、その専門医で治療を渋った時、
「根幹に詰める薬は強い薬で、アメリカでは使用を禁止されているような薬を日本では平気で使っている。」
「一般的歯科での根管治療の成功率は60％程度、ウチは90％以上。
それに失敗すると抜歯の可能性もある」
等、その医院で治療させようと説得されましたが、一回8万は納得行かなかったので断りました。
しかも2本ですし、根管治療後の処置にさらに3万、詰め物代金も別途かかるそうです。
この事前告知なしの10500円、不正請求だと思いますが取り返せないものでしょうか。
もしくは保険治療代の3150円に出来ないものでしょうか。
内容も「これは保険治療内なのでは？」という程度のものでした。
※本筋からずれますが、根管治療に時間が掛かる事は色々聞いています。
その上であえて腕のいい医者に見てもらいたかったのですが、料金説明があれば、また考えは変わっていました。
**************
以上です。よろしくお願いいたします。
回答1
回答日時：2012-05-03 02:00:30
実際にどういったやりとりがあったのかはここでは知る由もありませんので、一方的な主張だけで白黒判断する事は出来ませんし、それは歯科医の仕事でもありません。
ただ一般論として、保険医のいる保険医療機関で保険証を提示して、保険治療を希望していた場合に、医院側は保険治療を断ることはルール上出来ませんから、文面通りに受け取れば何かがおかしいですよね。
保険証に保険者（毎月の保険料を集めているところ）の連絡先があるかと思いますので、相談されてはいかがでしょうか。
ただ一般論として、保険医のいる保険医療機関で保険証を提示して、保険治療を希望していた場合に、医院側は保険治療を断ることはルール上出来ませんから、文面通りに受け取れば何かがおかしいですよね。
保険証に保険者（毎月の保険料を集めているところ）の連絡先があるかと思いますので、相談されてはいかがでしょうか。
回答2
細見歯科医院の細見です。
回答日時：2012-05-03 02:15:14
難しい問題ですね、最終的に言った言わないのの話になると思いますが。
まずその医院が保険医療機関であり、歯科医が保険医で有るかどうかが問題になってきます。
これは我々歯科医のある意味常識（一般の方の常識とは違います）なんですが、根管治療の専門医（根管治療しかしない）はほぼ自費専門医です。
保険医療機関の指定を受けていない医院が多いと思います。
この場合、どの様な治療（話を聞くだけでも）も自費になります。
ただ保険証の提示を求められたのが気になります、保険証を身分証明書として提示を求めたのかもしれません。
紹介された根管治療専門医が、保険医療機関で歯科医が保険医であれば自費の説明がなかったのなら、自費の費用を払う必要はないと思います。
保険医療機関でなければ自費になりますので、主治医と話し合って下さい、これで言った言わないの話になるとここでは回答できません。
追伸ですが
根管治療専門医が自費医だとして、提示された価格、初診で請求された価格は決して高いとは思いません。
お住まいの地域からすると安いくらいかもしれません。
まずその医院が保険医療機関であり、歯科医が保険医で有るかどうかが問題になってきます。
これは我々歯科医のある意味常識（一般の方の常識とは違います）なんですが、根管治療の専門医（根管治療しかしない）はほぼ自費専門医です。
保険医療機関の指定を受けていない医院が多いと思います。
この場合、どの様な治療（話を聞くだけでも）も自費になります。
ただ保険証の提示を求められたのが気になります、保険証を身分証明書として提示を求めたのかもしれません。
紹介された根管治療専門医が、保険医療機関で歯科医が保険医であれば自費の説明がなかったのなら、自費の費用を払う必要はないと思います。
保険医療機関でなければ自費になりますので、主治医と話し合って下さい、これで言った言わないの話になるとここでは回答できません。
追伸ですが
根管治療専門医が自費医だとして、提示された価格、初診で請求された価格は決して高いとは思いません。
お住まいの地域からすると安いくらいかもしれません。
回答3
ネクスト・デンタル(荒川区西日暮里)の櫻井です。
回答日時：2012-05-03 09:23:31
そうですか…。
お二人の先生方の書かれているように、42患者さんからだけのお話でシロクロつける事はできません。
ノア先生、細見先生が書かれているように根管治療専門医が「保険医療機関」であり、「保険医」だとしたら「保険診療」として請求できますから、自費にはなりません。
＞2.調べた限りでは、根管治療専門医のサイトには料金的な事は一切書いていない
ウチは初診料と基本処置料、CTの撮影代とメインテナンス費用しか公表していませんね。
＞色々調べてみましたが、「実費治療の場合は事前説明と自費治療契約書にサインをする」というのをあちこちで見ました。
ウチもしていません。
サインを求めるのが良い事か悪いことかは別問題として、「契約書にサインをしなければならない」と言う決まりはありません。
＞最初に保険証を提示するよう言われた
ウチも細見先生が書かれているように、「身分証明として」免許証か保険証の提示を求めます。
＞内容も「これは保険治療内なのでは？」という程度のものでした。
42患者さんがそう判断されれば、保険内でやってもらえる先生に診てもらえれば良いと思います。
以上、自費専門医としての意見を書かせていただきました。
お二人の先生方の書かれているように、42患者さんからだけのお話でシロクロつける事はできません。
ノア先生、細見先生が書かれているように根管治療専門医が「保険医療機関」であり、「保険医」だとしたら「保険診療」として請求できますから、自費にはなりません。
＞2.調べた限りでは、根管治療専門医のサイトには料金的な事は一切書いていない
ウチは初診料と基本処置料、CTの撮影代とメインテナンス費用しか公表していませんね。
＞色々調べてみましたが、「実費治療の場合は事前説明と自費治療契約書にサインをする」というのをあちこちで見ました。
ウチもしていません。
サインを求めるのが良い事か悪いことかは別問題として、「契約書にサインをしなければならない」と言う決まりはありません。
＞最初に保険証を提示するよう言われた
ウチも細見先生が書かれているように、「身分証明として」免許証か保険証の提示を求めます。
＞内容も「これは保険治療内なのでは？」という程度のものでした。
42患者さんがそう判断されれば、保険内でやってもらえる先生に診てもらえれば良いと思います。
以上、自費専門医としての意見を書かせていただきました。
回答4
ポプラ小児歯科医院(千葉県茂原市)の森川です。
回答日時：2012-05-03 13:20:56
＞この場合、費用の返還を求めることは可能でしょうか。
その歯科医院が保険医療機関であれば、費用を保険にしてもらうよう要望すること自体は何ら問題はないと思います。（ただ、保険にしてもらえるかどうかはわかりません）
そうではなくて、その歯科医院が保険医療機関でないのであれば、費用の返還を求めても無理だと思われます。（その歯科医院は保険医療という規則の外にあるわけですから）
ただ、（開業医の）根管治療専門医は収入の面で保険では成立しませんから、すべて自費での対応であることが常識となってます。
そういったことが頭にあって、紹介した先生も含めて説明が足らなかったのかもしれません。
その歯科医院が保険医療機関であれば、費用を保険にしてもらうよう要望すること自体は何ら問題はないと思います。（ただ、保険にしてもらえるかどうかはわかりません）
そうではなくて、その歯科医院が保険医療機関でないのであれば、費用の返還を求めても無理だと思われます。（その歯科医院は保険医療という規則の外にあるわけですから）
ただ、（開業医の）根管治療専門医は収入の面で保険では成立しませんから、すべて自費での対応であることが常識となってます。
そういったことが頭にあって、紹介した先生も含めて説明が足らなかったのかもしれません。
相談者からの返信相談者：
42患者さん
返信日時：2012-05-03 16:16:48
■渡辺 徹也先生
ご回答有難うございます。
領収書に印字されてある部分では、
費用区分：自費
負担割合：30％
保険の点数のところには点数記載は無く、
保険外負担：105000円
と書かれています。
保険証は、提示を求められたので通常通り保険治療だと思っていたため、一般患者としては、そこで自費請求されることを想定していません。
知っていたら、勿論希望しました。
そこが納得行かない部分ですね…
他の先生がご回答されているように、身分証明としてのみの提示だった場合、ご相談可能かどうか分かりませんが、一応保険機関には聞いてみたいと思いまます。
■細見先生
ご回答有難うございます。
＞これは我々歯科医のある意味常識（一般の方の常識とは違います）なんですが、根管治療の専門医（根管治療しかしない）はほぼ自費専門医です。
＞保険医療機関の指定を受けていない医院が多いと思います。
＞この場合どの様な治療（話を聞くだけでも）も自費になります。
それは初めて知りました。
専門医側としてはもらって当然でも、一般人のこちらとしては説明がないこと自体意図的に感じてしまいます。
患者の立場で物を考えていない時点で、問題があるのでは…。
＞ただ保険証の提示を求められたのが気になります、保険証を身分証明書として提示を求めたのかもしれません。
それならそうと説明がほしいところですね…紛らわしいです。
＞根管治療専門医が自費医だとして、提示された価格、初診で請求された価格は決して高いとは思いません。
＞お住まいの地域からすると安いくらいかもしれません。
8万円を渋った時点で少々驚かれていたように見られましたので、そうかもしれませんね…。
ですが、いきなりに8万円は無理があると思います。
8000円でも高いです。
ところで一つ疑問がありまして、地域は非公開のはずなのですが、何故お分かりになったのでしょう。
■櫻井 善明先生
ご回答有難うございます。
＞ノア先生、細見先生が書かれているように根管治療専門医が「保険医療機関」であり「保険医」だとしたら「保険診療」として請求できますから、自費にはなりません。
連休明けに、一度確認してみたいと思います。
＞ウチもしていません。
＞サインを求めるのが良い事か悪いことかは別問題として、「契約書にサインをしなければならない」と言う決まりはありません。
そうなんですね。
ただ、サインを求めること自体の良し悪しというより、大金のかかる事に対して事前に同意を求めるのは、商売上の常識なのではと思いました。
10500円は一般的に決して端金ではありませんし、処置料すら明示してないのは、むしろ高額だと分かっているから、あえて書いてないのかも知れません。
＞42患者さんがそう判断されれば保険内でやってもらえる先生に診てもらえれば良いと思います。
事前説明があれば勿論行きませんでした。
今後もそうしたいです。
件の専門医と同じ立場の方のご意見、大変参考になりました。
■森川先生
ご回答有難うございます。
専門医お話を聞いた印象では、アメリカの感覚で治療されてるようなので、保険治療扱いの可能性は低い気はしています…。
けれどここは日本なので、ある程度は日本的感覚でないと患者としては不安ですね。
櫻井先生の仰る様に、身分証明として提示を求めただけだったら、保険証には何の効力もないかも知れません。
ただ、歯科の常識を一般人に対して暗黙の了解として扱われると、非常に困りますね…。
それならそうと言ってくれれば良いのに。
＞ただ、（開業医の）根管治療専門医は収入の面で保険では成立しませんから、すべて自費での対応であることが常識となってます。
＞そういったことが頭にあって、紹介した先生も含めて説明が足らなかったのかもしれません。
なるほど、ですが金額帯を聞いた時点で説明を避けていたので、知っていてあえて言わなかった可能性も考えられました。
ご紹介された先生は、自分の治療では専門医よりは劣るので…というお話の流れで、その専門医をご紹介して下さったのですが、そこで金額を理由に断ると、他に手立てがないか、妥協してそこで治療を受けると判断されたのかもしれません。
根管治療中に、他の歯も痛かったので緊急で別の歯医者にも行き始めており、その事も話していたので、選択肢は無くはなかった事はご認識されていたと思いますけど…
腑に落ちないですね。
*********************************************
今回ご回答頂いた内容を総合すると、
・保険証に書かれている保健機関に相談してみてはどうか
・根管治療医が保健治療機関で、担当医が保険医であれば、保険治療として代金の差額請求をすることは可能
・しかし根管治療医は全て自費対応が常識（保健治療では収入面で成り立たないため）
・話を聞くだけでも自費
・根幹治療医が自費医だった場合、今回の金額はそう高くはない
・保険証提示はただの身分証明確認
・紹介した医者の説明不足（聞いても答えなかった）
支払った代金は帰ってこない可能性が高いですが、やはり紹介した側の説明不足に問題があると思われますので、紹介側に今回の件はお話ししたいと思います。
お時間を割いて頂き、ありがとうございました。
ご回答有難うございます。
領収書に印字されてある部分では、
費用区分：自費
負担割合：30％
保険の点数のところには点数記載は無く、
保険外負担：105000円
と書かれています。
保険証は、提示を求められたので通常通り保険治療だと思っていたため、一般患者としては、そこで自費請求されることを想定していません。
知っていたら、勿論希望しました。
そこが納得行かない部分ですね…
他の先生がご回答されているように、身分証明としてのみの提示だった場合、ご相談可能かどうか分かりませんが、一応保険機関には聞いてみたいと思いまます。
■細見先生
ご回答有難うございます。
＞これは我々歯科医のある意味常識（一般の方の常識とは違います）なんですが、根管治療の専門医（根管治療しかしない）はほぼ自費専門医です。
＞保険医療機関の指定を受けていない医院が多いと思います。
＞この場合どの様な治療（話を聞くだけでも）も自費になります。
それは初めて知りました。
専門医側としてはもらって当然でも、一般人のこちらとしては説明がないこと自体意図的に感じてしまいます。
患者の立場で物を考えていない時点で、問題があるのでは…。
＞ただ保険証の提示を求められたのが気になります、保険証を身分証明書として提示を求めたのかもしれません。
それならそうと説明がほしいところですね…紛らわしいです。
＞根管治療専門医が自費医だとして、提示された価格、初診で請求された価格は決して高いとは思いません。
＞お住まいの地域からすると安いくらいかもしれません。
8万円を渋った時点で少々驚かれていたように見られましたので、そうかもしれませんね…。
ですが、いきなりに8万円は無理があると思います。
8000円でも高いです。
ところで一つ疑問がありまして、地域は非公開のはずなのですが、何故お分かりになったのでしょう。
■櫻井 善明先生
ご回答有難うございます。
＞ノア先生、細見先生が書かれているように根管治療専門医が「保険医療機関」であり「保険医」だとしたら「保険診療」として請求できますから、自費にはなりません。
連休明けに、一度確認してみたいと思います。
＞ウチもしていません。
＞サインを求めるのが良い事か悪いことかは別問題として、「契約書にサインをしなければならない」と言う決まりはありません。
そうなんですね。
ただ、サインを求めること自体の良し悪しというより、大金のかかる事に対して事前に同意を求めるのは、商売上の常識なのではと思いました。
10500円は一般的に決して端金ではありませんし、処置料すら明示してないのは、むしろ高額だと分かっているから、あえて書いてないのかも知れません。
＞42患者さんがそう判断されれば保険内でやってもらえる先生に診てもらえれば良いと思います。
事前説明があれば勿論行きませんでした。
今後もそうしたいです。
件の専門医と同じ立場の方のご意見、大変参考になりました。
■森川先生
ご回答有難うございます。
専門医お話を聞いた印象では、アメリカの感覚で治療されてるようなので、保険治療扱いの可能性は低い気はしています…。
けれどここは日本なので、ある程度は日本的感覚でないと患者としては不安ですね。
櫻井先生の仰る様に、身分証明として提示を求めただけだったら、保険証には何の効力もないかも知れません。
ただ、歯科の常識を一般人に対して暗黙の了解として扱われると、非常に困りますね…。
それならそうと言ってくれれば良いのに。
＞ただ、（開業医の）根管治療専門医は収入の面で保険では成立しませんから、すべて自費での対応であることが常識となってます。
＞そういったことが頭にあって、紹介した先生も含めて説明が足らなかったのかもしれません。
なるほど、ですが金額帯を聞いた時点で説明を避けていたので、知っていてあえて言わなかった可能性も考えられました。
ご紹介された先生は、自分の治療では専門医よりは劣るので…というお話の流れで、その専門医をご紹介して下さったのですが、そこで金額を理由に断ると、他に手立てがないか、妥協してそこで治療を受けると判断されたのかもしれません。
根管治療中に、他の歯も痛かったので緊急で別の歯医者にも行き始めており、その事も話していたので、選択肢は無くはなかった事はご認識されていたと思いますけど…
腑に落ちないですね。
*********************************************
今回ご回答頂いた内容を総合すると、
・保険証に書かれている保健機関に相談してみてはどうか
・根管治療医が保健治療機関で、担当医が保険医であれば、保険治療として代金の差額請求をすることは可能
・しかし根管治療医は全て自費対応が常識（保健治療では収入面で成り立たないため）
・話を聞くだけでも自費
・根幹治療医が自費医だった場合、今回の金額はそう高くはない
・保険証提示はただの身分証明確認
・紹介した医者の説明不足（聞いても答えなかった）
支払った代金は帰ってこない可能性が高いですが、やはり紹介した側の説明不足に問題があると思われますので、紹介側に今回の件はお話ししたいと思います。
お時間を割いて頂き、ありがとうございました。
回答5ネクスト・デンタル(荒川区西日暮里)の櫻井です。
回答日時：2012-05-03 18:16:58
＞ところで一つ疑問がありまして、地域は非公開のはずなのですが、何故お分かりになったのでしょう。
我々回答者には、地域が表示されるようになっております。
海外からのご相談だったり、都市部、地方では事なる回答が必要な事が多いからです。
もちろん、相談者ご本人がお住まいの地域を示されない限り、我々回答者も地域を特定できるような発言はしないルールになっております。
我々回答者には、地域が表示されるようになっております。
海外からのご相談だったり、都市部、地方では事なる回答が必要な事が多いからです。
もちろん、相談者ご本人がお住まいの地域を示されない限り、我々回答者も地域を特定できるような発言はしないルールになっております。
| タイトル | 不正請求の疑い。事前告知無しの実費治療請求、返金請求は可能？ |
|---|---|
| 質問者 | 42患者さん |
| 地域 | 非公開 |
| 年齢 | 33歳 |
| 性別 | 女性 |
| 職業 | 非公開 |
| カテゴリ |
歯医者への不信感 その他(保険と保険外) 治療費・費用 |
| 回答者 |
- 上記書き込みの内容は、回答当時のものです。
- 歯科医療は日々発展しますので、回答者の考え方が変わることもあります。
- 保険改正により、保険制度や保険点数が変わっていることもありますのでご注意ください。
