[写真あり] ブリッジ自費診療と後遺障害認定について
相談者：
friendringさん (31歳：男性)
投稿日時：2014-07-07 03:04:36
こんにちは、今年の3月に当方歩行中に自動車との交通事故により歯牙破折、左足骨折、顔面挫創を受傷したものです。
その中でも歯牙破折の治療について、治療進行中に判断をする段階におかれており、ご教授いただきたく投稿しました。
歯牙破折の状況としては、事故での受傷時点で右下1脱落。
その脱落した右下1跡へ左下1が脱臼し偏位。
処置として整復し固定するも、動揺ありにて抜歯。
右上1も歯根破折により、抜歯。
他に左上1・2、左下2が歯冠破折。
治療方針としては当方の過失も多少あり、加害者保険屋要求の第三者の行為による傷病届を行い、当方健康保険にて保険内治療中。
しかし上記の通り、下2歯欠損状況下での補綴となり保険内治療だと健全な左右下3まで削り、ブリッジ形成が必要との事。
上歯は保険内治療でブリッジ形成、下歯は自費治療で健全な歯を温存したブリッジ形成を希望するが、この処置の妥当性と加害者保険屋への一部自費診療交渉へのアプローチ、アドバイス等お願いします。
また上記自費診療への交渉アイテムとして、後遺障害認定について視野にいれているが当方、幼少期より歯が丈夫な方で無く、事故前の状態でもC4レベルのう蝕が4本あり過去にも治療した歯が多数存在するが、後遺障害認定において加重障害扱いで既存障害にあたる"歯冠部の大部分を欠損し、既に補綴されていたもの"とはどの様な状態の歯を指すのですか？
治療を受けた全ての歯ですか？
この解釈次第では、既存障害で14歯以上もありえる為に認定外となり加害者保険屋への有効な交渉アイテムに出来ませんので、この点もご教授お願いします。
何分、初めての交通事故で保険対応含めて分らない事ばかりですので何卒、よろしくお願い致します。
その中でも歯牙破折の治療について、治療進行中に判断をする段階におかれており、ご教授いただきたく投稿しました。
歯牙破折の状況としては、事故での受傷時点で右下1脱落。
その脱落した右下1跡へ左下1が脱臼し偏位。
処置として整復し固定するも、動揺ありにて抜歯。
右上1も歯根破折により、抜歯。
他に左上1・2、左下2が歯冠破折。
治療方針としては当方の過失も多少あり、加害者保険屋要求の第三者の行為による傷病届を行い、当方健康保険にて保険内治療中。
しかし上記の通り、下2歯欠損状況下での補綴となり保険内治療だと健全な左右下3まで削り、ブリッジ形成が必要との事。
上歯は保険内治療でブリッジ形成、下歯は自費治療で健全な歯を温存したブリッジ形成を希望するが、この処置の妥当性と加害者保険屋への一部自費診療交渉へのアプローチ、アドバイス等お願いします。
また上記自費診療への交渉アイテムとして、後遺障害認定について視野にいれているが当方、幼少期より歯が丈夫な方で無く、事故前の状態でもC4レベルのう蝕が4本あり過去にも治療した歯が多数存在するが、後遺障害認定において加重障害扱いで既存障害にあたる"歯冠部の大部分を欠損し、既に補綴されていたもの"とはどの様な状態の歯を指すのですか？
治療を受けた全ての歯ですか？
この解釈次第では、既存障害で14歯以上もありえる為に認定外となり加害者保険屋への有効な交渉アイテムに出来ませんので、この点もご教授お願いします。
何分、初めての交通事故で保険対応含めて分らない事ばかりですので何卒、よろしくお願い致します。
回答1
美江寺歯科医院(岐阜県瑞穂市)の小牧です。
回答日時：2014-07-07 16:51:00
friendring さん、今日は。
損害保険については詳しくないので、ご質問の主旨へのお答えにはなりませんが、
＞当方歩行中に自動車との交通事故により
＞当方の過失も多少あり、加害者保険屋要求
過失割合は何割でしょうか？
歩行者側に多少の過失が有ったとしても、法律的には、多くの場合、歩行者と自動車の事故の場合よほどのことが無ければ、歩行者側の過失割合は０割だと思っておりました。
＞第三者の行為による傷病届を行い、当方健康保険にて保険内治療中。
現在も治療費の何割かはご自身が負担されてみえるのでしょうか。
もし、負担無しならば、過失割合は０割と損害保険会社も考えているのではないでしょうか。
もしそうなら、すべて加害者側負担で自費治療で行うことが原則になります。
保険会社は、自費治療だと保険会社の負担額が増えるため、第三者の行為による傷病届での健康保険を通しての治療を勧めてくることが有りますので注意された方が良いと思います。
示談書にサインするときは慎重に。
損害保険については詳しくないので、ご質問の主旨へのお答えにはなりませんが、
＞当方歩行中に自動車との交通事故により
＞当方の過失も多少あり、加害者保険屋要求
過失割合は何割でしょうか？
歩行者側に多少の過失が有ったとしても、法律的には、多くの場合、歩行者と自動車の事故の場合よほどのことが無ければ、歩行者側の過失割合は０割だと思っておりました。
＞第三者の行為による傷病届を行い、当方健康保険にて保険内治療中。
現在も治療費の何割かはご自身が負担されてみえるのでしょうか。
もし、負担無しならば、過失割合は０割と損害保険会社も考えているのではないでしょうか。
もしそうなら、すべて加害者側負担で自費治療で行うことが原則になります。
保険会社は、自費治療だと保険会社の負担額が増えるため、第三者の行為による傷病届での健康保険を通しての治療を勧めてくることが有りますので注意された方が良いと思います。
示談書にサインするときは慎重に。
相談者からの返信相談者：
friendringさん
返信日時：2014-07-08 23:57:40
小牧様
こんにちは、質問者の中村です。
この度は回答を頂き、ありがとうございます。
すいません。言葉足らずなとこがあり、少し追記させて頂きます。
過失割合は何割でしょうか？
⇒まだ検察からの呼び出し等がありませんので確定していませんが当方歩行者にも2・3割の過失があると思います。
（飲酒後歩行中の道路横断による事故の為。）
現在も治療費の何割かはご自身が負担されてみえるのでしょうか。
⇒ご察しの通り、加害者保険屋の支払いを抑える為、第三者の行為による傷病届を当方健康保険に申請し、保険内治療を行っています。
その際の支払いですが、3割の窓口支払いは全て加害者保険屋に請求されているので実支払いはありませんが、あくまでも保険内治療と当方、受診歯科医の方に伝えられてます。
この様に要求を出してくる保険屋ですので、今回治療希望の下犬歯温存のブリッジ治療を自費診療分の支払いを行って頂ける様にうまく交渉する術が無いか、お尋ねした次第です。
また後遺障害認定の際の、既存障害にあたる"歯冠部の大部分を欠損し、既に補綴されていたもの"とはどの様な状態の歯を指すのですか？
ご存知であれば、こちらも教えて頂きたく。
長文になり申し訳ありませんが、よろしければ再度のご回答よろしくお願い致します。
こんにちは、質問者の中村です。
この度は回答を頂き、ありがとうございます。
すいません。言葉足らずなとこがあり、少し追記させて頂きます。
過失割合は何割でしょうか？
⇒まだ検察からの呼び出し等がありませんので確定していませんが当方歩行者にも2・3割の過失があると思います。
（飲酒後歩行中の道路横断による事故の為。）
現在も治療費の何割かはご自身が負担されてみえるのでしょうか。
⇒ご察しの通り、加害者保険屋の支払いを抑える為、第三者の行為による傷病届を当方健康保険に申請し、保険内治療を行っています。
その際の支払いですが、3割の窓口支払いは全て加害者保険屋に請求されているので実支払いはありませんが、あくまでも保険内治療と当方、受診歯科医の方に伝えられてます。
この様に要求を出してくる保険屋ですので、今回治療希望の下犬歯温存のブリッジ治療を自費診療分の支払いを行って頂ける様にうまく交渉する術が無いか、お尋ねした次第です。
また後遺障害認定の際の、既存障害にあたる"歯冠部の大部分を欠損し、既に補綴されていたもの"とはどの様な状態の歯を指すのですか？
ご存知であれば、こちらも教えて頂きたく。
長文になり申し訳ありませんが、よろしければ再度のご回答よろしくお願い致します。
回答2美江寺歯科医院(岐阜県瑞穂市)の小牧です。
回答日時：2014-07-09 11:43:32
＞当方歩行者にも2・3割の過失があると思います。
＞ （飲酒後歩行中の道路横断による事故の為。）
飲酒歩行自体は過失にならないと思いますが、道路の横断の状況によっては過失が生じるかもしれませんね。
＞第三者の行為 による傷病届を当方健康保険に申請し、その際の支払いですが、3割の窓口支払いは全て加害者保険屋に請求されているので実支払いはありませんが、
傷病届けを出しているということは、健康保険組合に請求された７割分は、保健組合側から、加害者の損害保険会社に請求が言っていると思いますので、現時点では、加害者側が１０割の負担を行っているということですね。
これは、被害者側の過失割合を０割とみているということでしょうか。
＞この様に要求を出してくる保険屋ですので、今回治療希望の下犬歯温存のブリッジ治療を自費診療分の支払いを行って頂ける様にうまく交渉する術が無いか、お尋ねした次第です。
損害保険会社は自社の支払を少しでも少なくする為に色々考えているでしょう。
そのような相手にうまく交渉する為には、法律の知識が必要でしょうから、まずは法律の無料相談のようなところを探されて、ご相談されてはいかがでしょうか。
過失割合についても、相談された方が良いと思いますよ。
＞また後遺障害認定の際の、既存障害にあたる"歯冠部の大部分を欠損し、既に補綴されていたもの"とはどの様な状態の歯を指すのですか？
はっきりしたことはわかりませんが、歯の根だけで、神経を取って、大きなメタルコアを入れて、被せものをした状態ではないかと思います。
微妙なところは、診断書を書く歯科医師がどのように記載するかにもよると思います。
ブリッジの支えとなる歯が、既に被せてあるかが問題となるように思います。
＞ （飲酒後歩行中の道路横断による事故の為。）
飲酒歩行自体は過失にならないと思いますが、道路の横断の状況によっては過失が生じるかもしれませんね。
＞第三者の行為 による傷病届を当方健康保険に申請し、その際の支払いですが、3割の窓口支払いは全て加害者保険屋に請求されているので実支払いはありませんが、
傷病届けを出しているということは、健康保険組合に請求された７割分は、保健組合側から、加害者の損害保険会社に請求が言っていると思いますので、現時点では、加害者側が１０割の負担を行っているということですね。
これは、被害者側の過失割合を０割とみているということでしょうか。
＞この様に要求を出してくる保険屋ですので、今回治療希望の下犬歯温存のブリッジ治療を自費診療分の支払いを行って頂ける様にうまく交渉する術が無いか、お尋ねした次第です。
損害保険会社は自社の支払を少しでも少なくする為に色々考えているでしょう。
そのような相手にうまく交渉する為には、法律の知識が必要でしょうから、まずは法律の無料相談のようなところを探されて、ご相談されてはいかがでしょうか。
過失割合についても、相談された方が良いと思いますよ。
＞また後遺障害認定の際の、既存障害にあたる"歯冠部の大部分を欠損し、既に補綴されていたもの"とはどの様な状態の歯を指すのですか？
はっきりしたことはわかりませんが、歯の根だけで、神経を取って、大きなメタルコアを入れて、被せものをした状態ではないかと思います。
微妙なところは、診断書を書く歯科医師がどのように記載するかにもよると思います。
ブリッジの支えとなる歯が、既に被せてあるかが問題となるように思います。
回答3美江寺歯科医院(岐阜県瑞穂市)の小牧です。
回答日時：2014-07-09 15:12:45
＞また後遺障害認定の際の、既存障害にあたる"歯冠部の大部分を欠損し、既に補綴されていたもの"とはどの様な状態の歯を指すのですか？
勘違いしていたかもしれません。
既存障害の有無に関しては、ブリッジの土台になる歯では無く、抜歯となった歯のことを言っているのかもしれませんね。
勘違いしていたかもしれません。
既存障害の有無に関しては、ブリッジの土台になる歯では無く、抜歯となった歯のことを言っているのかもしれませんね。
相談者からの返信相談者：
friendringさん
返信日時：2014-07-13 22:31:31
小牧様
こんにちは、質問者の中村です。
度々ご回答を頂き、ありがとうございます。
ご回答の通り現状の支払い状況としては相手保険屋が全額対応してくれてますが、あくまでも健康保険内の治療範囲です。
下2歯欠損状況下での補綴となり保険内治療だと健全な左右下3まで削りブリッジにしないといけませんので、健全な犬歯を2本削る行為は
自費治療をしてまで守った方が後々、いいですよね？
歯科学的にも？
いずれにしても最終的に当方の過失分は、この治療費含めて過失相殺されるので妥協するより部分自費治療を認めさせ、健全な歯を守ろうと考えています。
また後遺障害認定の件ですが自分も完全に理解できていませんが、添付の通り事故前/事故後（補綴前後）の全歯について診断が必要です。
その中で1番気にしているのは、事故前（既存障害）にあたる"歯冠部の大部分を欠損し、既に補綴されていたもの"になります。
先生のご回答ですと、歯の根だけで、神経を取って、大きなメタルコアを入れて、被せものをした状態との事ですが、クラウン・ブリッジが対象となるのでしょうか？
インレー等は含まれないのでしょうか？
再度の質問で申し訳ありませんが、ご回答いただけたら幸いです。
どうぞ、よろしくお願い致します。
画像1
こんにちは、質問者の中村です。
度々ご回答を頂き、ありがとうございます。
ご回答の通り現状の支払い状況としては相手保険屋が全額対応してくれてますが、あくまでも健康保険内の治療範囲です。
下2歯欠損状況下での補綴となり保険内治療だと健全な左右下3まで削りブリッジにしないといけませんので、健全な犬歯を2本削る行為は
自費治療をしてまで守った方が後々、いいですよね？
歯科学的にも？
いずれにしても最終的に当方の過失分は、この治療費含めて過失相殺されるので妥協するより部分自費治療を認めさせ、健全な歯を守ろうと考えています。
また後遺障害認定の件ですが自分も完全に理解できていませんが、添付の通り事故前/事故後（補綴前後）の全歯について診断が必要です。
その中で1番気にしているのは、事故前（既存障害）にあたる"歯冠部の大部分を欠損し、既に補綴されていたもの"になります。
先生のご回答ですと、歯の根だけで、神経を取って、大きなメタルコアを入れて、被せものをした状態との事ですが、クラウン・ブリッジが対象となるのでしょうか？
インレー等は含まれないのでしょうか？
再度の質問で申し訳ありませんが、ご回答いただけたら幸いです。
どうぞ、よろしくお願い致します。
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回答4美江寺歯科医院(岐阜県瑞穂市)の小牧です。
回答日時：2014-07-14 09:19:34
＞その中で1番気にしているのは、事故前（既存障害）にあたる"歯冠部の大部分を欠損し、既に補綴されていたもの"になります。
＞先生のご回答ですと、歯の根だけで、神経を取って、大きなメタルコアを入れて、被せものをした状態との事ですが、
もしかすると私の回答は間違っているかもしれませんね。
書類を見てみますと、補綴した歯（被せものの歯）は、右ページ参照となっています。
ネットでは確定的なことはわかりませんし、いくらネットで知識を得てriendringさんが判断しても実際は通用しません。
素人判断は危険です。
このような書類が有るのなら、かかられている先生に診断していただいたら良いよ思います。
＞先生のご回答ですと、歯の根だけで、神経を取って、大きなメタルコアを入れて、被せものをした状態との事ですが、
もしかすると私の回答は間違っているかもしれませんね。
書類を見てみますと、補綴した歯（被せものの歯）は、右ページ参照となっています。
ネットでは確定的なことはわかりませんし、いくらネットで知識を得てriendringさんが判断しても実際は通用しません。
素人判断は危険です。
このような書類が有るのなら、かかられている先生に診断していただいたら良いよ思います。
相談者からの返信相談者：
friendringさん
返信日時：2014-07-15 22:53:46
小牧様
こんにちは、質問者の中村です。
度々ご回答を頂き、ありがとうございます。
先生がおっしゃる通り、素人判断は危険ですし、担当医の先生次第で実際には通用しませんよね。
少しでも知識をもって、担当医の先生と会話できたらと思いいろいろと質問させて頂きました。
今後の事については、担当医の先生と会話し進めていきたいと思います。
長らくのご回答、感謝いたします。
また何かありましたら、よろしくお願い致します。
ありがとうございました。
こんにちは、質問者の中村です。
度々ご回答を頂き、ありがとうございます。
先生がおっしゃる通り、素人判断は危険ですし、担当医の先生次第で実際には通用しませんよね。
少しでも知識をもって、担当医の先生と会話できたらと思いいろいろと質問させて頂きました。
今後の事については、担当医の先生と会話し進めていきたいと思います。
長らくのご回答、感謝いたします。
また何かありましたら、よろしくお願い致します。
ありがとうございました。
| タイトル | [写真あり] ブリッジ自費診療と後遺障害認定について |
|---|---|
| 質問者 | friendringさん |
| 地域 | 非公開 |
| 年齢 | 31歳 |
| 性別 | 男性 |
| 職業 | 非公開 |
| カテゴリ |
その他(写真あり) その他(その他) |
| 回答者 |
|
- 上記書き込みの内容は、回答当時のものです。
- 歯科医療は日々発展しますので、回答者の考え方が変わることもあります。
- 保険改正により、保険制度や保険点数が変わっていることもありますのでご注意ください。
