インプラント治療を受けたが、保険の診療報酬を請求されていたようです
相談者：
ゆりかもめさん (40歳：女性)
投稿日時：2014-11-01 13:43:59
診療報酬について不明な点がありますので、教えて下さい。
インプラントの治療を受けたのですが、不信感を感じてしまいレセプトを請求しました。
インプラントにしたのは左下６番です。
レセプトによると２次オペの日の病名が「右下５番 P急発 GA」となっており、
初診料 218点
投薬 68点
X線 58点
切開 180点
合計524点が請求されていました。
この日の治療ははインプラントの２次オペのみで、右下など何の症状もありませんでしたし、何の治療も受けていません。
ちなみにカルテの開示もしてもらいましたが、カルテには左下６番の２次オペしか記載されていません。
この他にも、インプラント前にCT撮影をして診断を受けた時も、その代金として5250円（自費）を支払っているのに、X線検査として請求されています。
インプラント１次オペの時は、歯周病治療としてスケーリング等が請求されています。
さらに２次オペ後、上部構造を作るための型取りや調整で受診（５回）した時も、歯周病治療が行われたように請求されていて、うち１回は左下1,2番の知覚過敏の治療が請求されています。
こんな所の知覚過敏はなったこともなければ、治療してもらったこともありません。
以上の日も、カルテにはインプラント以外の治療の記載はされていません。
そして、上記の通院の際には一度も治療費を請求されていません。
インプラントの治療しかしていないので、初めにお支払いしたインプラント代金でしてもらっているんだろうと思っていましたが、知らない所で診療報酬を請求されていたようです。
診療報酬請求されていた割には、自己負担金も支払っていません。
以上の点から二重請求を疑っています。
しかし、素人には分からない「抜け道」みたいなものがあって、実は問題ないことかもしれないとも思い、専門家である先生方にお聞きしたいと質問しました。
もし、本当に二重請求だとしたら、国民が納めた大切な保険金を不正に請求したという事なので、決して許せません。
インプラントと診療報酬請求について教えていただけないでしょうか？
インプラントの治療を受けたのですが、不信感を感じてしまいレセプトを請求しました。
インプラントにしたのは左下６番です。
レセプトによると２次オペの日の病名が「右下５番 P急発 GA」となっており、
初診料 218点
投薬 68点
X線 58点
切開 180点
合計524点が請求されていました。
この日の治療ははインプラントの２次オペのみで、右下など何の症状もありませんでしたし、何の治療も受けていません。
ちなみにカルテの開示もしてもらいましたが、カルテには左下６番の２次オペしか記載されていません。
この他にも、インプラント前にCT撮影をして診断を受けた時も、その代金として5250円（自費）を支払っているのに、X線検査として請求されています。
インプラント１次オペの時は、歯周病治療としてスケーリング等が請求されています。
さらに２次オペ後、上部構造を作るための型取りや調整で受診（５回）した時も、歯周病治療が行われたように請求されていて、うち１回は左下1,2番の知覚過敏の治療が請求されています。
こんな所の知覚過敏はなったこともなければ、治療してもらったこともありません。
以上の日も、カルテにはインプラント以外の治療の記載はされていません。
そして、上記の通院の際には一度も治療費を請求されていません。
インプラントの治療しかしていないので、初めにお支払いしたインプラント代金でしてもらっているんだろうと思っていましたが、知らない所で診療報酬を請求されていたようです。
診療報酬請求されていた割には、自己負担金も支払っていません。
以上の点から二重請求を疑っています。
しかし、素人には分からない「抜け道」みたいなものがあって、実は問題ないことかもしれないとも思い、専門家である先生方にお聞きしたいと質問しました。
もし、本当に二重請求だとしたら、国民が納めた大切な保険金を不正に請求したという事なので、決して許せません。
インプラントと診療報酬請求について教えていただけないでしょうか？
回答1
小林歯科クリニック(渋谷区神宮前)の小林です。
回答日時：2014-11-01 13:51:30
ゆりかもめ 、こんにちは。
文面だけですと、実際の状況が分かりませんが、一般的に考えると、自費治療の支払いをなさった同日に、健康保険での治療の請求が発生するのは不自然ですね。
不正請求を疑っていらっしゃるのでしたら、保険者（保険証の発行元の組合や自治体）ではなく、地方厚生（支）局でご相談になってみてはいかがでしょう。
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/
文面だけですと、実際の状況が分かりませんが、一般的に考えると、自費治療の支払いをなさった同日に、健康保険での治療の請求が発生するのは不自然ですね。
不正請求を疑っていらっしゃるのでしたら、保険者（保険証の発行元の組合や自治体）ではなく、地方厚生（支）局でご相談になってみてはいかがでしょう。
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/
回答2
フルダテ歯科(青森県八戸市)の古舘です。
回答日時：2014-11-01 15:23:05
保険の場合は、医療機関と保険者との契約になります。
ですから、保険者に問い合わせたほうがいいのではないでしょうか？
自由診療は、医療機関と患者さんとの契約ですので、自由診療に関しては、医療機関に聞いてみるほうがいいと思います。
参考になさってください。
ですから、保険者に問い合わせたほうがいいのではないでしょうか？
自由診療は、医療機関と患者さんとの契約ですので、自由診療に関しては、医療機関に聞いてみるほうがいいと思います。
参考になさってください。
相談者からの返信相談者：
ゆりかもめさん
返信日時：2014-11-02 18:12:54
回答3
回答日時：2014-11-03 10:01:37
ゆりかもめ さん こんにちは
「上部構造を作るために型取り等で通院する度に、再診料、歯周病検査、スケーリング、知覚過敏治療等で診療報酬請求をする」は、普通しませんし、出来ないです。
インプラントに関する治療をした日は自費診療の日ですから、保険診療は出来ませんので、保険の診療報酬の請求も出来ないはずです。
治療を受けている歯医者さんに、今までの疑問等を質問してみてはどうですか？
「上部構造を作るために型取り等で通院する度に、再診料、歯周病検査、スケーリング、知覚過敏治療等で診療報酬請求をする」は、普通しませんし、出来ないです。
インプラントに関する治療をした日は自費診療の日ですから、保険診療は出来ませんので、保険の診療報酬の請求も出来ないはずです。
治療を受けている歯医者さんに、今までの疑問等を質問してみてはどうですか？
回答4フルダテ歯科(青森県八戸市)の古舘です。
回答日時：2014-11-03 10:41:49
[インプラントをされる先生方、上部構造を作るために型取り等で通院する度に、再診料、歯周病検査、スケーリング、知覚過敏治療等で診療報酬請求をするという事は普通なのでしょうか？]
これは、絶対にありません。
自由診療になります。
まずは、先生に言ってみてください。
その先生のためにも、まずその先生に言われたほうが良いと思います。
厚生局に言ってしまうと、確実に監査の対象になってしまうので、できれば、先生に言ってやめさせたほうが良いですね。
他のもやっている可能性がありますので、質問という形で、まずは、先生がこのような請求を直してくれるのを期待しましょう。
ゆりかもめさん次第で、先生の運命が変わるのです。
悪いのは先生です。
あとは、ゆりかもめさんの出方次第ではないでしょうか？
参考にされてください。
これは、絶対にありません。
自由診療になります。
まずは、先生に言ってみてください。
その先生のためにも、まずその先生に言われたほうが良いと思います。
厚生局に言ってしまうと、確実に監査の対象になってしまうので、できれば、先生に言ってやめさせたほうが良いですね。
他のもやっている可能性がありますので、質問という形で、まずは、先生がこのような請求を直してくれるのを期待しましょう。
ゆりかもめさん次第で、先生の運命が変わるのです。
悪いのは先生です。
あとは、ゆりかもめさんの出方次第ではないでしょうか？
参考にされてください。
相談者からの返信相談者：
ゆりかもめさん
返信日時：2014-11-03 17:33:01
東先生、古舘先生
ありがとうございました。
実はその後、インプラント以前のレセプトも確認していたら、他の疑惑も出てきました。
５年ほど前、左下７番をゴールドインレーにする治療を受けたのですが、その月のレセプトによると「左上456番、右上345番」の６本が虫歯とされており、６本全部がレジン充填（複雑）で治療された事になっていました。
もちろん、そんな覚えはありませんし、そのうち３本は金属のインレー又はクラウンが入っており、その金属部分は昨年セラミックに替える治療を受けたところなので、レジン充填の事実がない事は明白です。
何の治療も受けていない歯もありますので、見れば分かります。
何より、もし１ヶ月に６本も治療を受けたなら絶対覚えています。
もう１点、２年前の虫歯治療時ですが、毎月せっせとSRPが請求されています。
「ルートプレーニング」など説明も治療も受けた記憶なしですし、カルテにも一切記載がありません。
同時に、下の前歯２本がWSDで充填した事になっていますが、「楔状欠損」？？？初めて聞きました。
やはりカルテに記載なしです。
以上の事から、この先生は随分前から常態的に不正請求を続けておられるように思います。
正直な気持ちは、「悪い事をしたのだったら、それなりの制裁を受けるのは当然で、先生の運命が変わったとしても自業自得」と思います。
国民が一生懸命働いて納めた保険料を不正に取得しているわけですから。
民間の会社であれば、一発クビという会社もあるでしょう。
しかし、今回はこちらが大人の対応で先生に話してみましょう。
その結果、先生の運命が変わるか変わらないかは先生次第ですね。
どの世界にも悪い事を考える人はいるものですね。
ありがとうございました。
実はその後、インプラント以前のレセプトも確認していたら、他の疑惑も出てきました。
５年ほど前、左下７番をゴールドインレーにする治療を受けたのですが、その月のレセプトによると「左上456番、右上345番」の６本が虫歯とされており、６本全部がレジン充填（複雑）で治療された事になっていました。
もちろん、そんな覚えはありませんし、そのうち３本は金属のインレー又はクラウンが入っており、その金属部分は昨年セラミックに替える治療を受けたところなので、レジン充填の事実がない事は明白です。
何の治療も受けていない歯もありますので、見れば分かります。
何より、もし１ヶ月に６本も治療を受けたなら絶対覚えています。
もう１点、２年前の虫歯治療時ですが、毎月せっせとSRPが請求されています。
「ルートプレーニング」など説明も治療も受けた記憶なしですし、カルテにも一切記載がありません。
同時に、下の前歯２本がWSDで充填した事になっていますが、「楔状欠損」？？？初めて聞きました。
やはりカルテに記載なしです。
以上の事から、この先生は随分前から常態的に不正請求を続けておられるように思います。
正直な気持ちは、「悪い事をしたのだったら、それなりの制裁を受けるのは当然で、先生の運命が変わったとしても自業自得」と思います。
国民が一生懸命働いて納めた保険料を不正に取得しているわけですから。
民間の会社であれば、一発クビという会社もあるでしょう。
しかし、今回はこちらが大人の対応で先生に話してみましょう。
その結果、先生の運命が変わるか変わらないかは先生次第ですね。
どの世界にも悪い事を考える人はいるものですね。
回答5
歯医者/歯科情報の歯チャンネル運営者の田尾です。
回答日時：2014-11-04 09:03:50
古館先生はご自身が処分を受けられた経験があるのでそのように思われるのかもしれませんが、一般的にはゆりかもめさんが書かれているように、
「悪い事をしたのだったら、それなりの制裁を受けるのは当然で、先生の運命が変わったとしても自業自得」
だと思います。
もし本当に不正が行われているのであれば、きちんと社会的制裁を受けた上で反省をすればよいのではないでしょうか？
自分も歯科医師ではありますが納税者でもありますので、そのように思います。
「悪い事をしたのだったら、それなりの制裁を受けるのは当然で、先生の運命が変わったとしても自業自得」
だと思います。
もし本当に不正が行われているのであれば、きちんと社会的制裁を受けた上で反省をすればよいのではないでしょうか？
自分も歯科医師ではありますが納税者でもありますので、そのように思います。
相談者からの返信相談者：
ゆりかもめさん
返信日時：2014-11-05 10:41:45
回答6
相談者からの返信相談者：
ゆりかもめさん
返信日時：2014-11-07 10:16:55
お答え下さった先生方、ありがとうございました。
| タイトル | インプラント治療を受けたが、保険の診療報酬を請求されていたようです |
|---|---|
| 質問者 | ゆりかもめさん |
| 地域 | 非公開 |
| 年齢 | 40歳 |
| 性別 | 女性 |
| 職業 | 非公開 |
| カテゴリ |
歯医者への不信感 医療ミス、不信感その他 治療費・費用 |
| 回答者 |
- 上記書き込みの内容は、回答当時のものです。
- 歯科医療は日々発展しますので、回答者の考え方が変わることもあります。
- 保険改正により、保険制度や保険点数が変わっていることもありますのでご注意ください。
