歯科衛生指導料と管理料について
相談者：
たまたまさん (37歳：女性)
投稿日時：2016-06-16 17:46:33
こんにちは。
歯科の保険請求について２点質問させていただきます。
@ 初診で歯科医院に係り、スケーリングを全ブロック行いました。
治療の間、歯科衛生士によるブラッシング指導等は一切なかったのですが、領収書を見ると医学管理の項目で歯科衛生実地指導料80点が請求されていました。
この請求は妥当でしょうか。
A 上記@の治療は1日で終了しており、次回来院の予約等もしていません。
上記@と同様の医学管理において歯科疾患管理料なるものが請求されていました。
1日で治療が終了しているため、当該管理料は継続性がなく請求できないのではと考えます。
先生方のご意見をおきかせください。
世rと市区お願いいたします。
歯科の保険請求について２点質問させていただきます。
@ 初診で歯科医院に係り、スケーリングを全ブロック行いました。
治療の間、歯科衛生士によるブラッシング指導等は一切なかったのですが、領収書を見ると医学管理の項目で歯科衛生実地指導料80点が請求されていました。
この請求は妥当でしょうか。
A 上記@の治療は1日で終了しており、次回来院の予約等もしていません。
上記@と同様の医学管理において歯科疾患管理料なるものが請求されていました。
1日で治療が終了しているため、当該管理料は継続性がなく請求できないのではと考えます。
先生方のご意見をおきかせください。
世rと市区お願いいたします。
回答1
美江寺歯科医院(岐阜県瑞穂市)の小牧です。
回答日時：2016-06-16 20:59:51
たまたまさん、こんにちは
@文面だけでははっきりわかりませんが、算定要件を満たしていれば良いのですが、満たしていないようですと請求することはできません。
実際にブラシング指導がないのなら、算定要件を満たしていないのかもしれません。
A治療に関しては、検査を行い、その診断結果から治療、そして再度検査をして治療の効果を判定する必要があります。
歯周病の場合は検査して処置を行い数週間後に再度検査を行います。
その前提で、継続性があり管理料の算定ができます。
しかし、患者さんの多くは１日で治療を終わることを望まれます。
その要望に応えようとすれば、本来ありべき「２回目の検査に患者さんが来なかった」という形をとって、たまたまさんのような状況になってしまうのではないかと推測します。
もし、それを避けたいのなら、きちんと再度検査を受けられるか、あるいは、保険のルールに縛られず、自費で受けられることをお勧めします。
@文面だけでははっきりわかりませんが、算定要件を満たしていれば良いのですが、満たしていないようですと請求することはできません。
実際にブラシング指導がないのなら、算定要件を満たしていないのかもしれません。
A治療に関しては、検査を行い、その診断結果から治療、そして再度検査をして治療の効果を判定する必要があります。
歯周病の場合は検査して処置を行い数週間後に再度検査を行います。
その前提で、継続性があり管理料の算定ができます。
しかし、患者さんの多くは１日で治療を終わることを望まれます。
その要望に応えようとすれば、本来ありべき「２回目の検査に患者さんが来なかった」という形をとって、たまたまさんのような状況になってしまうのではないかと推測します。
もし、それを避けたいのなら、きちんと再度検査を受けられるか、あるいは、保険のルールに縛られず、自費で受けられることをお勧めします。
相談者からの返信相談者：
たまたまさん
返信日時：2016-06-17 10:05:25
回答2美江寺歯科医院(岐阜県瑞穂市)の小牧です。
回答日時：2016-06-17 10:10:49
おっしゃるとうりですね。
やはり、定期健診や歯周治療の一環でないスケールングは自費で受けるべきですね。
たまたまさんはどのようにおっしゃって受診されたのでしょうか？
保険適用になるかならないかは、初診時の主訴によっても変わってきます。
やはりきちんと規則に従うべきですね。
やはり、定期健診や歯周治療の一環でないスケールングは自費で受けるべきですね。
たまたまさんはどのようにおっしゃって受診されたのでしょうか？
保険適用になるかならないかは、初診時の主訴によっても変わってきます。
やはりきちんと規則に従うべきですね。
回答3
ポプラ小児歯科医院(千葉県茂原市)の森川です。
回答日時：2016-06-17 11:07:16
＞こういった、患者に無知につけ込んだ、診療報酬が国記医療費を押し上げる原因ではないでしょうか。
違いますね。
全体に占める歯科の医療費の割合は何十年にもわたって下がり続けています。少なくとも歯科医療が医療費を押し上げていると言えるはずがありません。
＞歯科医師にモラルが上がれば、医療費は下がりさらなる診療報酬体系の充実につながるのでは思います。
医療費は総額がまず決められ、それから個々の処置に点数が貼り付けられます。点数に合理的な理由などありません。
根管治療の治療費が尋常ではないくらい低いのもそのためです。
ですので、かりに不正請求が少なくなったとしても、その分は別の処置の点数の増点に回されますので、そのことで医療費が下がることは絶対にありません。
では不正請求をできるだけなくすことは無意味かというとそういうことではありません。
不正請求をしたよろしくない歯科医師の報酬をまじめな歯科医師に（増点という形で）分配できますので。
医療費を下げたいのなら医療の質を下げる これしかないです。
違いますね。
全体に占める歯科の医療費の割合は何十年にもわたって下がり続けています。少なくとも歯科医療が医療費を押し上げていると言えるはずがありません。
＞歯科医師にモラルが上がれば、医療費は下がりさらなる診療報酬体系の充実につながるのでは思います。
医療費は総額がまず決められ、それから個々の処置に点数が貼り付けられます。点数に合理的な理由などありません。
根管治療の治療費が尋常ではないくらい低いのもそのためです。
ですので、かりに不正請求が少なくなったとしても、その分は別の処置の点数の増点に回されますので、そのことで医療費が下がることは絶対にありません。
では不正請求をできるだけなくすことは無意味かというとそういうことではありません。
不正請求をしたよろしくない歯科医師の報酬をまじめな歯科医師に（増点という形で）分配できますので。
医療費を下げたいのなら医療の質を下げる これしかないです。
回答4
ネクスト・デンタル(荒川区西日暮里)の櫻井です。
回答日時：2016-06-17 11:18:29
そもそもですが…
「歯科医師がう蝕・歯周病に罹患していないと判断した者に対する予防メインテナンスが療養の給付に含まれない」
と言うのはご存知でしたでしょうか？
参考
http://www.meti.go.jp/press/2014/01/20150113005/20150113005-1.pdf
小牧先生の書かれているように「定期健診や歯周治療の一環でないスケーリングは自費で受ける」のが筋だと思いますが…。
「歯科医師がう蝕・歯周病に罹患していないと判断した者に対する予防メインテナンスが療養の給付に含まれない」
と言うのはご存知でしたでしょうか？
参考
http://www.meti.go.jp/press/2014/01/20150113005/20150113005-1.pdf
小牧先生の書かれているように「定期健診や歯周治療の一環でないスケーリングは自費で受ける」のが筋だと思いますが…。
回答5
水川歯科医院(荒川区東日暮里)の水川です。
回答日時：2016-06-17 11:53:16
たまたま さんこんにちは
＞こういった、患者に無知につけ込んだ、診療報酬が国記医療費を押し上げる原因ではないでしょうか。
確かに一理あるかとは思いますが、医療費全体における薬価の占める割合を考えるとそこをどこまでも追求しても医療費はまったく削減できませんね。
森川先生もおっしゃっていますが歯科の医療費は実質下がっているのが現状です。
＞医療費は下がりさらなる診療報酬体系の充実につながるのでは思います。
昨今の厚労相の動向を見ていると特に歯科に関してはそうでは無いようですね。
自由診療で行われていた新しい材料などを保険に取り入れていますが、診療報酬が自由診療時の２割程度の設定となっているものもあります。
保険診療に項目としてはあるが多くの歯医者さんが保険ではやらない可能性がありますよね。
もしも、喫茶店を経営していて１杯１０００円で売っていたブルーマウンテンのコーヒーを明日からは２００円で売りましょうと言われているようなものなんです。
普通に考えたら売らないですよね。
では、もし、売り続ける（保険で診療する）としたらどうしますか？？赤字覚悟で他で収入を上げてなんとかしますか？
それとも、豆の量を1/5にしますか？それとも‥‥。
たとえは悪かもしれませんが、これが現在の歯科界の置かれている現状かと思います。
最初の質問とは離れてしまいました。
＞こういった、患者に無知につけ込んだ、診療報酬が国記医療費を押し上げる原因ではないでしょうか。
確かに一理あるかとは思いますが、医療費全体における薬価の占める割合を考えるとそこをどこまでも追求しても医療費はまったく削減できませんね。
森川先生もおっしゃっていますが歯科の医療費は実質下がっているのが現状です。
＞医療費は下がりさらなる診療報酬体系の充実につながるのでは思います。
昨今の厚労相の動向を見ていると特に歯科に関してはそうでは無いようですね。
自由診療で行われていた新しい材料などを保険に取り入れていますが、診療報酬が自由診療時の２割程度の設定となっているものもあります。
保険診療に項目としてはあるが多くの歯医者さんが保険ではやらない可能性がありますよね。
もしも、喫茶店を経営していて１杯１０００円で売っていたブルーマウンテンのコーヒーを明日からは２００円で売りましょうと言われているようなものなんです。
普通に考えたら売らないですよね。
では、もし、売り続ける（保険で診療する）としたらどうしますか？？赤字覚悟で他で収入を上げてなんとかしますか？
それとも、豆の量を1/5にしますか？それとも‥‥。
たとえは悪かもしれませんが、これが現在の歯科界の置かれている現状かと思います。
最初の質問とは離れてしまいました。
相談者からの返信相談者：
たまたまさん
返信日時：2016-06-17 16:15:13
先生方のおっしゃるとおり国民医療費は下がり続けています。
う蝕罹患率の低下、国民の生活レベルの向上、保健事業の草の根活動が大きく影響していると思います。
歯科医師のモラル向上が医療費に削減にはならないよいいことですが、私はそうは思いません。
確かに、診療報酬改定の差異に医療資源の配分が決定されますが、あくまで予算取りにすぎません。
保険医である以上、請求ルールに完全に即した上で、患者が納得した治療が行われるべきです。
また、患者も勉強しなければいけません。
保険ルールを熟知したいない歯科医師が多すぎます。
ルールに即した診療が行われれば確実に医療費は削減されます。
昨今の厚労省の動向についてですが、自費診療の設定が高すぎるのではないでしょうか。
言葉は悪いですが、患者の足元を見ているのではないですか。
例えは、本年の1月に保険適用されたファイバーポストですが、歯科医医療機関の方はビクビクしたのではないでしょうか。
つまり保険での価格設定と自費の価格設定があまりにも大きく、患者にどれほどぼったくっていたかばれてしまうと。（言葉が悪くてすいません）
なぜ、あの時期に保険適用になったのか。
国が苦言を呈したとしか考えられません。
う蝕罹患率の低下、国民の生活レベルの向上、保健事業の草の根活動が大きく影響していると思います。
歯科医師のモラル向上が医療費に削減にはならないよいいことですが、私はそうは思いません。
確かに、診療報酬改定の差異に医療資源の配分が決定されますが、あくまで予算取りにすぎません。
保険医である以上、請求ルールに完全に即した上で、患者が納得した治療が行われるべきです。
また、患者も勉強しなければいけません。
保険ルールを熟知したいない歯科医師が多すぎます。
ルールに即した診療が行われれば確実に医療費は削減されます。
昨今の厚労省の動向についてですが、自費診療の設定が高すぎるのではないでしょうか。
言葉は悪いですが、患者の足元を見ているのではないですか。
例えは、本年の1月に保険適用されたファイバーポストですが、歯科医医療機関の方はビクビクしたのではないでしょうか。
つまり保険での価格設定と自費の価格設定があまりにも大きく、患者にどれほどぼったくっていたかばれてしまうと。（言葉が悪くてすいません）
なぜ、あの時期に保険適用になったのか。
国が苦言を呈したとしか考えられません。
回答6ポプラ小児歯科医院(千葉県茂原市)の森川です。
回答日時：2016-06-17 22:34:16
＞ルールに即した診療が行われれば確実に医療費は削減されます。
私の説明、ちょっとわかりにくかったようですね。
不正請求がまったくなくなれば、たまたまさんが書かれているように保険請求の総額は下がると思います。ただそれは２年間だけです。２年後には元の総額に戻るように点数が改定しなおされます。
だって、歯科治療の点数は元々低すぎるんですから
＞昨今の厚労省の動向についてですが、自費診療の設定が高すぎるのではないでしょうか。
（おそらく日本以外の治療費をご存じない）たまたまさんの感覚ではそうかもしれませんね。ただ、歯科医師で高すぎると思っている人はあまりいません。（元々歯科の保険の点数は自費で補うことを前提に異常に低く設定されてきた経緯がありますので）
＞言葉は悪いですが、患者の足元を見ているのではないですか。
高いと思うんでしたら保険治療を選択すればいいだけ話だと思いますが・・・
大半の患者さんはそうしてますよ。
私の説明、ちょっとわかりにくかったようですね。
不正請求がまったくなくなれば、たまたまさんが書かれているように保険請求の総額は下がると思います。ただそれは２年間だけです。２年後には元の総額に戻るように点数が改定しなおされます。
だって、歯科治療の点数は元々低すぎるんですから
＞昨今の厚労省の動向についてですが、自費診療の設定が高すぎるのではないでしょうか。
（おそらく日本以外の治療費をご存じない）たまたまさんの感覚ではそうかもしれませんね。ただ、歯科医師で高すぎると思っている人はあまりいません。（元々歯科の保険の点数は自費で補うことを前提に異常に低く設定されてきた経緯がありますので）
＞言葉は悪いですが、患者の足元を見ているのではないですか。
高いと思うんでしたら保険治療を選択すればいいだけ話だと思いますが・・・
大半の患者さんはそうしてますよ。
回答7ポプラ小児歯科医院(千葉県茂原市)の森川です。
回答日時：2016-06-17 22:55:19
あとファイバーポストですが、あの点数ですと採算割れしてしまうおそれがあるんで、やらない医療機関のほうが多いんじゃないでしょうか。
材料の仕入れ値と点数がほぼ同じですからね。
数ヶ月するとコストを抑えた別のメーカーの製品が承認されてくると思われますので、しばらく様子見という先生が多いと予想してます。
またその自由診療と保険診療の金額の差ですが、前の回答にも書きました通り保険点数というのは根拠に基づいて決められたものではまったくありませんので、支台築造に関してもものすごく低い設定になってます。（自費診療でつじつま合わせてくれってことです）
保険の解釈ではファイバーポストに関しては材料代以外はほぼ同じという前提になってますので、他の材料同様、異常に低い金額設定にならざるを得ないわけです。
CADCAM冠同様、メーカーが政治家にプッシュしたんじゃないですかね、多分。
別に国が苦言を呈しているわけじゃありませんよ。
材料の仕入れ値と点数がほぼ同じですからね。
数ヶ月するとコストを抑えた別のメーカーの製品が承認されてくると思われますので、しばらく様子見という先生が多いと予想してます。
またその自由診療と保険診療の金額の差ですが、前の回答にも書きました通り保険点数というのは根拠に基づいて決められたものではまったくありませんので、支台築造に関してもものすごく低い設定になってます。（自費診療でつじつま合わせてくれってことです）
保険の解釈ではファイバーポストに関しては材料代以外はほぼ同じという前提になってますので、他の材料同様、異常に低い金額設定にならざるを得ないわけです。
CADCAM冠同様、メーカーが政治家にプッシュしたんじゃないですかね、多分。
別に国が苦言を呈しているわけじゃありませんよ。
相談者からの返信相談者：
たまたまさん
返信日時：2016-06-17 22:58:45
回答8ポプラ小児歯科医院(千葉県茂原市)の森川です。
回答日時：2016-06-17 23:24:30
＞こんな保険先進国の日本が歯科において自費を前提にしているとは思えません。
歯科医院の経営において、ある程度の自費”収入”を前提として保険”点数”がかなり低めに決められ、その状況がそのままになっているということです。
自費治療なしの保険治療はありえないなどという意味ではないです。
＞日本の歯科の保険カバー率は世界一ですよね。
保険でできてしかも医療水準が上がっているのに歯科医療費が増加しないのは歯科医院の利益が減っているからです。
「ただそれも限界に来ている、このまま歯科医療費を上げないでいるとまた自費への誘導に逆戻りだ」とだれもが理解しているものと思ってましたが、そうではないようで残念です。
歯科医院の経営において、ある程度の自費”収入”を前提として保険”点数”がかなり低めに決められ、その状況がそのままになっているということです。
自費治療なしの保険治療はありえないなどという意味ではないです。
＞日本の歯科の保険カバー率は世界一ですよね。
保険でできてしかも医療水準が上がっているのに歯科医療費が増加しないのは歯科医院の利益が減っているからです。
「ただそれも限界に来ている、このまま歯科医療費を上げないでいるとまた自費への誘導に逆戻りだ」とだれもが理解しているものと思ってましたが、そうではないようで残念です。
| タイトル | 歯科衛生指導料と管理料について |
|---|---|
| 質問者 | たまたまさん |
| 地域 | 非公開 |
| 年齢 | 37歳 |
| 性別 | 女性 |
| 職業 | 非公開 |
| カテゴリ |
その他(歯科治療関連) その他(その他) 治療費・費用 |
| 回答者 |
- 上記書き込みの内容は、回答当時のものです。
- 歯科医療は日々発展しますので、回答者の考え方が変わることもあります。
- 保険改正により、保険制度や保険点数が変わっていることもありますのでご注意ください。
