歯科疾患管理料などの不正請求の懸念について

相談者: めめめのしょうきちさん (35歳:女性)
投稿日時:2020-01-21 20:53:12
虫歯治療詰め物の治療が終わって二ヶ月で詰め物が取れました。

詰め直しの際に、歯科疾患管理料と歯科衛生実地指導料が加算されていました。
翌月、また詰め物が取れました。
これにも、歯科疾患管理料と歯科衛生実地指導料が加算されていました。

そもそも詰めてまもなく、三ヶ月に二度も詰め物が頻繁に取れることが問題なのに、これを毎回請求するのはおかしいことではないでしょうか。

しっかりとした指導や文書提供などはありません。
5分程度、詰め物が外れる理由を患者のせいにされ、噛み合わせ歯並びが悪いから矯正するしかないと言われましたが、これが歯科疾患管理料と歯科衛生実地指導になるのでしょうか?

そもそも、最初の診療時から現在まで、管理の計画書すらもらってません。

よって何に対して金額を請求されているのか疑問です。
すべての治療が終わっても、「定期的に来るように」と次の予約を取ろうとすることにも不信感が募りますが、これが「管理」になるのでしょうか・・


回答 回答1
  • 回答者
回答日時:2020-01-28 09:07:15
僕は保険診療をしないので、詳しくはわかりませんが、

>これが歯科疾患管理料と歯科衛生実地指導になるのでしょうか?

ならないように思います。


歯科疾患管理料は

「継続的な歯科疾患の管理が必要な患者に対し、患者又はその家族等(以下この区分番号において「患者等」という。)の同意を得て管理計画を作成し、その内容について説明を行った場合」


歯科衛生実地指導は

「歯科疾患に罹患している患者に対して、主治の歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、直接15分以上の実地指導を行った上で、当該指導内容に係る情報を文書により提供した場合」


に算定されるものです。

1人の専門家がこの回答を支持しています  
相談者からの返信 相談者からの返信
相談者: めめめのしょうきちさん
返信日時:2020-02-02 23:42:13
ネクスト・デンタル(文京区・湯島) 櫻井様

詳しくご回答、誠にありがとうございます。

私の疑念が具体的に理解でき、安心いたしました。
管理計画の説明もありませんし、15分の実施指導も一度もありません。

実態のない状況で、果たしてどのような診療録を作成し国に保険料を請求して要るのかも気になります。

櫻井様に教えていただいた情報を念頭に、該当の歯医者に請求の根拠を確認し、納得のいく対応が得られない場合は厚生局に連絡しようと思っております。

この度はありがとうございました。
今後も私のような悩める患者達にご教授を頂ければ幸いでございます。
回答 回答2
  • 回答者
クレア歯科クリニック(杉並区阿佐谷北)の平岡です。
回答日時:2020-02-03 09:45:04
めめめのしょうきちさん、こんにちは。

上記内容に関して、ちょっと。

歯科疾患管理に関して、不正請求かどうかを争点にすることは、あまり結果の得られることではないかと思います。

そもそも言った言わないには証拠がないので、平行線になることが多いかと思います。

また、これは公式な話ではないですが、導入や点数の変遷の経緯から、保険点数が低いことへの一律加算点数のような意味合いも兼ねているような感じがしますので、2回以上の通院の場合の歯科疾患管理の算定に関してはある程度目をつぶっていただいた方が良い感じはします。


それよりも、文書加算の1点が加算されているかどうかを見た方がいいと思います。

文書が交付されていないのに文書加算を算定していたとしたら、明らかに問題があると思います。

実地指導に関しては、櫻井先生のおっしゃる通りですので、ご本人がされたかどうかわかることでしょうから、争点にもなりえるかと思います。

さすがに全くやっていないのにやったと言い張ることはないかと思います。


ただ、今までのこの手の相談の結果として多いのは、両方とも会計上のミスですので返金しますといって、不正請求とは認めないのではないかなというのが正直なところです。

また、厚生局の方も、よほど多数の意見があげられたり内部告発でもない限り、一件の指摘だけでは不正請求のことに関しては動かないことが多いようです。

もしかしたら、厚生局よりもご加入されている保険じゃさん(社保の組合とか、国保の自治体とか)に話した方がとりあってくれるかもしれません。(自分たちが損をしていますからね。)


私個人としては、めめめのしょうきちさんのおっしゃるように不正請求が蔓延しているという状況ならば看過できないですし、私自身もそのような状況をうすうす感じてはおりますが、身内から現状を変えることはなかなか難しいところです。

なので、このような場所で、正しい情報を発信することにより、患者さんが正しい知識をもって、少しでもそういうことに気づくようになってくれて、めめめのしょうきちさんのような方が声をあげてくれることによって少しでも改善してくれればと思っています。


ご参考になれば幸いです。

相談者からの返信 相談者からの返信
相談者: めめめのしょうきちさん
返信日時:2020-02-07 15:58:06
クレア歯科クリニック 平岡様

詳しく丁寧なご回答をありがとうございます。

そうですね。
歯科疾患管理についての言った言わない論争は避けたいので、ここで文書加点があれば分かりやすかったのですが、残念ながら(というのは不適切ですが)文書加点はありませんでした。

毎回加点される実態のない衛生指導然り、病院としては不正だと追求されなさそうな範囲で、コツコツと点数を増やしたいのだろうとは思います。

歯科管理については、不正請求を素直に認めるとは思いませんが、「患者は診療報酬について何も知らない」という思い込みがあるのならば、「自称会計ミス」の返金対応にも意味があるように感じました。

知識のある患者の増えることで、堂々と実態のない請求はしづらくなるなるかもしれません。


厚生局からも返信があり、当該保険医療機関の所在する都道府県を管轄する厚生局各都県事務所(埼玉県においては指導監査課)において受け付けておりますとの事でした。

このような場所で、正しい情報を発信することにより、患者さんが正しい知識をもって、少しでもそういうことに気づくようになってくれてー というお言葉にも平岡様の誠意を感じました。

私自身が知識に乏しくしっかり診療費用の明細を確認しなかったことも、今思えば患者としての抜かりだったかもしれません。
しっかりと知識を持って発信していけるよう、正しい医療に正しくお金が流れる事を意識できるよう、引き続き考え続けたいと思っています。

身内から現状を変えることはなかなか難しいとのことですが、このような場所で知識や実態を教えていただけることは大変ありがたいことですので、今後ともご活躍を期待しております。



タイトル 歯科疾患管理料などの不正請求の懸念について
質問者 めめめのしょうきちさん
地域 非公開
年齢 35歳
性別 女性
職業 非公開
カテゴリ 歯医者への不信感
治療費・費用
回答者




  • 上記書き込みの内容は、回答当時のものです。
  • 歯科医療は日々発展しますので、回答者の考え方が変わることもあります。
  • 保険改正により、保険制度や保険点数が変わっていることもありますのでご注意ください。

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