歯根嚢胞摘出術の医療保険適用について
相談者：
のりにゃんこさん (38歳：女性)
投稿日時：2013-12-26 19:01:24
このような質問で場違いでしたら申し訳ございません。
先日、歯根嚢胞摘出術を行いました。
傷病は顎骨嚢胞、上顎洞炎ですが、病理の結果、術名は歯根嚢胞摘出となりました。
鶏卵大で、顎骨を削りました。
加入している保険が適用にならないと連絡を受け、話合っているところです。
顎骨嚢胞なら適用と最初は言われていたので、病院に確認しました。
病理の結果上、名称を変えることはできないけど、手術は顎骨まで達しているのもあり、それでは不憫だと大変親身になってくださり、書類の差し替えと画像などの添付もしてくださることになりました。
しかし、今度は保険会社は歯科点数は何であっても適用外と言いだし、それでは口腔外科で行い手術は全て不適用で、顎骨嚢胞だろうが関係ないのでは？と矛盾したことを言われています。
再度、契約のしおりを見たら下記のように書かれていました。
この意味が理解できず、お教え頂ければと思います。
「歯科診療報酬点数表により手術料の算定された手術であっても、医科診療報酬点数表に手術料の算定対象として定められている手術を含みます」
となっています。
点数は鶏卵大で2040点です。
加入しているものにもよりますし、これだけでの情報では回答しにくいと思いますが、なんだか腑に落ちず何かアドバイスを頂けませんでしょうか。
よろしくお願いいたします。
先日、歯根嚢胞摘出術を行いました。
傷病は顎骨嚢胞、上顎洞炎ですが、病理の結果、術名は歯根嚢胞摘出となりました。
鶏卵大で、顎骨を削りました。
加入している保険が適用にならないと連絡を受け、話合っているところです。
顎骨嚢胞なら適用と最初は言われていたので、病院に確認しました。
病理の結果上、名称を変えることはできないけど、手術は顎骨まで達しているのもあり、それでは不憫だと大変親身になってくださり、書類の差し替えと画像などの添付もしてくださることになりました。
しかし、今度は保険会社は歯科点数は何であっても適用外と言いだし、それでは口腔外科で行い手術は全て不適用で、顎骨嚢胞だろうが関係ないのでは？と矛盾したことを言われています。
再度、契約のしおりを見たら下記のように書かれていました。
この意味が理解できず、お教え頂ければと思います。
「歯科診療報酬点数表により手術料の算定された手術であっても、医科診療報酬点数表に手術料の算定対象として定められている手術を含みます」
となっています。
点数は鶏卵大で2040点です。
加入しているものにもよりますし、これだけでの情報では回答しにくいと思いますが、なんだか腑に落ちず何かアドバイスを頂けませんでしょうか。
よろしくお願いいたします。
回答1
小林歯科クリニック(渋谷区神宮前)の小林です。
回答日時：2013-12-26 19:10:58
のりにゃんこ さん、こんにちは。
１０月に摘出したという上顎骨嚢胞のことですね。
残念ながら現時点において、のりにゃんこ さんに出来ることは何も無いように思います。
病院と保険会社との相談を見守りましょう。
良い方向で落ち着くと良いですね。
１０月に摘出したという上顎骨嚢胞のことですね。
残念ながら現時点において、のりにゃんこ さんに出来ることは何も無いように思います。
病院と保険会社との相談を見守りましょう。
良い方向で落ち着くと良いですね。
相談者からの返信相談者：
のりにゃんこさん
返信日時：2013-12-26 19:27:55
回答2
ネクスト・デンタル(荒川区西日暮里)の櫻井です。
回答日時：2013-12-26 19:31:07
そうですね…。
僕も嚢胞摘出手術を行った際、患者さんから「保険会社に提出するための診断書を書いて欲しい」と言われ、お出しする事はありますが、今までそのようなトラブルになった事はありませんね。
その保険会社によるのか、担当者によるのか…。
何とか解決して欲しいですね。
僕も嚢胞摘出手術を行った際、患者さんから「保険会社に提出するための診断書を書いて欲しい」と言われ、お出しする事はありますが、今までそのようなトラブルになった事はありませんね。
その保険会社によるのか、担当者によるのか…。
何とか解決して欲しいですね。
相談者からの返信相談者：
のりにゃんこさん
返信日時：2013-12-26 20:04:29
櫻井先生
あたたかいお言葉ありがとうございます。
やはり、適用になることもあるのですね。
主治医も言っていました。
歯科か医科で決まるというのも変な話ですね。
もし差し支えなければ、上記の契約書の意味を教えていただけないでしょうか？
歯科手術の場合でも、医科点数表に算定できるものがあるということでしょうか？
あたたかいお言葉ありがとうございます。
やはり、適用になることもあるのですね。
主治医も言っていました。
歯科か医科で決まるというのも変な話ですね。
もし差し支えなければ、上記の契約書の意味を教えていただけないでしょうか？
歯科手術の場合でも、医科点数表に算定できるものがあるということでしょうか？
回答3小林歯科クリニック(渋谷区神宮前)の小林です。
回答日時：2013-12-26 23:13:34
のりにゃんこ さん、ご返信ありがとうございます。
病院から保険会社に提出した書類が却下されたということでしょうか。
そうなると、保険会社の体質によるのかもしれませんが、その判断を覆すのは難しいかもしれませんね。
＞保険会社からの面談も受けて頂くとまで仰ってくださりました
主治医も引っ込みがつかないような気配がありますが、機会があれば、ダメ元になるかもしれませんが、面談にご参加なさってみてはと思います。
病院から保険会社に提出した書類が却下されたということでしょうか。
そうなると、保険会社の体質によるのかもしれませんが、その判断を覆すのは難しいかもしれませんね。
＞保険会社からの面談も受けて頂くとまで仰ってくださりました
主治医も引っ込みがつかないような気配がありますが、機会があれば、ダメ元になるかもしれませんが、面談にご参加なさってみてはと思います。
助言1助言者：
ペンタス♪さん
助言日時：2013-12-26 23:50:41
迷いましたが、横から失礼いたします。
保険会社で勤務経験がありますので、多少なりともご参考になれば。。。
>「歯科診療報酬点数表により手術料の算定された手術であっても、医科診療報酬点数表に手術料の算定対象として定められている手術を含みます」
この文面は、
歯科診療報酬点数表に手術料の算定対象として列挙されている手術のうち、医科診療報酬点数表においても手術料の算定対象として列挙されているものを手術給付金の支払い対象とします。
という意味ではないかと思います。
（歯科の点数表のみに載っている手術名は支払い対象外となる）
また仰るとおり、会社や商品・契約時期等により支払い条件が異なるため、残念ながら他の方と手術名による比較はできません。
給付金に関する分野は、複雑かつ専門性が高いこともあり、保険会社の職員でも、直接の担当部門以外は十分な知識があるとは言えないため、説明が上手く伝わらず（伝えられず）、話が迷走しているかもしれませんね。
まずは、本社などにお客様相談専門の部署があるはずですので、そちらへ電話し、「今ひとつ理解できないので、解り易く教えて欲しいのですが〜」等と、具体的な契約番号を告げて相談してみると、経験豊富な人が多いはずなので、もう少し状況を理解され易いのではないかな？と思います。
既にそこまでされた上でのご相談でしたら、すみません^^;
以上、つたない内容ですがご参考までに。
【※編集部注】こちらは一般の方からの情報です。
保険会社で勤務経験がありますので、多少なりともご参考になれば。。。
>「歯科診療報酬点数表により手術料の算定された手術であっても、医科診療報酬点数表に手術料の算定対象として定められている手術を含みます」
この文面は、
歯科診療報酬点数表に手術料の算定対象として列挙されている手術のうち、医科診療報酬点数表においても手術料の算定対象として列挙されているものを手術給付金の支払い対象とします。
という意味ではないかと思います。
（歯科の点数表のみに載っている手術名は支払い対象外となる）
また仰るとおり、会社や商品・契約時期等により支払い条件が異なるため、残念ながら他の方と手術名による比較はできません。
給付金に関する分野は、複雑かつ専門性が高いこともあり、保険会社の職員でも、直接の担当部門以外は十分な知識があるとは言えないため、説明が上手く伝わらず（伝えられず）、話が迷走しているかもしれませんね。
まずは、本社などにお客様相談専門の部署があるはずですので、そちらへ電話し、「今ひとつ理解できないので、解り易く教えて欲しいのですが〜」等と、具体的な契約番号を告げて相談してみると、経験豊富な人が多いはずなので、もう少し状況を理解され易いのではないかな？と思います。
既にそこまでされた上でのご相談でしたら、すみません^^;
以上、つたない内容ですがご参考までに。
【※編集部注】こちらは一般の方からの情報です。
相談者からの返信相談者：
のりにゃんこさん
返信日時：2013-12-27 09:45:20
相談者からの返信相談者：
のりにゃんこさん
返信日時：2013-12-27 10:17:34
ペンタスさん
経験のある方からの貴重なお話ありがとうございます。
契約書の説明もありがとうございます。そこの病院は口腔外科での手術は歯科点数になると言われました。
ということは、この商品は腫瘍であった場合も口腔外科で受けた以上不適用となるのでしょうか。
給付金の支払い報告に「手術給付不適用」とあって理由も明記されていなかったので、コールセンターに問い合わせました。
初めは担当者より給付されると言われたいたので。
「顎骨のう胞なら適用」と最初言われ、「名称の違いだけですか？」と聞いたら「そうです」となりました。
そこに矛盾を感じモヤモヤしていました。
コールセンターの上司という方から連絡があり、そこでも「歯科点数だから」「約款だから」としか言われず、具体的な説明がなくマニュアル通りにしか話されません。
沈黙を続け、ロボットみたいな対応です。
今こうなった結果論で「歯科点数のものは給付されない」とわかったのですが、自分で調べ納得しただけで説明不足が原因でした。が、非を認めてくれずにいます。
給付されない商品なら、それを何が何でもとは全く思っていません。
理由を知って納得したいことは普通のことだと思います。
しかし、約款を読んでも、どこにそう書いてあるのか曖昧な書き方ですね。
こうなって「医科診療報酬のみ」ってことね、と解るのですが。
ちなみに大手になります。
取りあえずは、病院に領収証の確認と手術処置の確認を入れてみるとなったのですが、期待はしていません。
病院にも迷惑ですし、こうなっている自体が恥ずかしいです。
私はもともと副鼻腔炎の症状で歯科に転院しました。
なので歯根であっても、全身麻酔での手術に変わりありません。
関係ありませんが、喘息発作を起こし大変な思いもしました。
歯科手術に対してのボーダーラインは、今後見直してもらいたいです。
経験のある方からの貴重なお話ありがとうございます。
契約書の説明もありがとうございます。そこの病院は口腔外科での手術は歯科点数になると言われました。
ということは、この商品は腫瘍であった場合も口腔外科で受けた以上不適用となるのでしょうか。
給付金の支払い報告に「手術給付不適用」とあって理由も明記されていなかったので、コールセンターに問い合わせました。
初めは担当者より給付されると言われたいたので。
「顎骨のう胞なら適用」と最初言われ、「名称の違いだけですか？」と聞いたら「そうです」となりました。
そこに矛盾を感じモヤモヤしていました。
コールセンターの上司という方から連絡があり、そこでも「歯科点数だから」「約款だから」としか言われず、具体的な説明がなくマニュアル通りにしか話されません。
沈黙を続け、ロボットみたいな対応です。
今こうなった結果論で「歯科点数のものは給付されない」とわかったのですが、自分で調べ納得しただけで説明不足が原因でした。が、非を認めてくれずにいます。
給付されない商品なら、それを何が何でもとは全く思っていません。
理由を知って納得したいことは普通のことだと思います。
しかし、約款を読んでも、どこにそう書いてあるのか曖昧な書き方ですね。
こうなって「医科診療報酬のみ」ってことね、と解るのですが。
ちなみに大手になります。
取りあえずは、病院に領収証の確認と手術処置の確認を入れてみるとなったのですが、期待はしていません。
病院にも迷惑ですし、こうなっている自体が恥ずかしいです。
私はもともと副鼻腔炎の症状で歯科に転院しました。
なので歯根であっても、全身麻酔での手術に変わりありません。
関係ありませんが、喘息発作を起こし大変な思いもしました。
歯科手術に対してのボーダーラインは、今後見直してもらいたいです。
助言2助言者：
ペンタス♪さん
助言日時：2013-12-27 18:08:27
いろいろな経緯があって大変でしたね。
>ということは、この商品は腫瘍であった場合も口腔外科で受けた以上不適用となるのでしょうか。
これは最初の質問に書かれている、「契約のしおり」の文章が回答になると思いますが、
>「歯科診療報酬点数表により手術料の算定された手術であっても、医科診療報酬点数表に手術料の算定対象として定められている手術を含みます」
つまり、"その腫瘍の手術名が医科の点数表にも記載されていれば"手術を受けたのが口腔外科で、歯科点数の方で算定されたとしても、支払い対象に含みます（＝適用されます）ということですね。
ざっくり言い換えると、「歯科治療は保険の対象外だけれど、一部例外がある」。
その例外の一つとして、「医科の点数表にも記載されている手術名については対象に含みます」というと、イメージし易いでしょうか。
査定には、確実に○、確実に×、この間のファジーなゾーンが多少ある部分もありますが、この辺りの対応は会社毎に異なると思います。
病院へ照会中のようですので、次回連絡の際に、私が書いた内容で合っているかも含め、取り扱いを確認されてみてください。
ホント保険は解り難いと私も思います^^;
それでは、本来は先生以外の書込みは禁止ですし、沢山の読者の前で書きこむのは勇気がいりますので^^;
この辺で失礼させていただきます。
お邪魔いたしましたm（__）m
【※編集部注】こちらは一般の方からの情報です。
>ということは、この商品は腫瘍であった場合も口腔外科で受けた以上不適用となるのでしょうか。
これは最初の質問に書かれている、「契約のしおり」の文章が回答になると思いますが、
>「歯科診療報酬点数表により手術料の算定された手術であっても、医科診療報酬点数表に手術料の算定対象として定められている手術を含みます」
つまり、"その腫瘍の手術名が医科の点数表にも記載されていれば"手術を受けたのが口腔外科で、歯科点数の方で算定されたとしても、支払い対象に含みます（＝適用されます）ということですね。
ざっくり言い換えると、「歯科治療は保険の対象外だけれど、一部例外がある」。
その例外の一つとして、「医科の点数表にも記載されている手術名については対象に含みます」というと、イメージし易いでしょうか。
査定には、確実に○、確実に×、この間のファジーなゾーンが多少ある部分もありますが、この辺りの対応は会社毎に異なると思います。
病院へ照会中のようですので、次回連絡の際に、私が書いた内容で合っているかも含め、取り扱いを確認されてみてください。
ホント保険は解り難いと私も思います^^;
それでは、本来は先生以外の書込みは禁止ですし、沢山の読者の前で書きこむのは勇気がいりますので^^;
この辺で失礼させていただきます。
お邪魔いたしましたm（__）m
【※編集部注】こちらは一般の方からの情報です。
回答4
顕微鏡歯科シバタ(名古屋市守山区大森)の柴田です。
回答日時：2013-12-28 12:49:29
保険は民間企業ですから、それぞれに違いがあると思います。
＞歯科手術に対してのボーダーラインは今後見直してもらいたいです。
私は患者さんから言われたのは、歯根端切除術だと自分の保険から保険金が降りるというケースです。
ですから保険会社によっては、歯科の手術系も対象にしているところはあると思います。
次回入られる時に比較されてみてはいかがでしょうか？
＞歯科手術に対してのボーダーラインは今後見直してもらいたいです。
私は患者さんから言われたのは、歯根端切除術だと自分の保険から保険金が降りるというケースです。
ですから保険会社によっては、歯科の手術系も対象にしているところはあると思います。
次回入られる時に比較されてみてはいかがでしょうか？
相談者からの返信相談者：
のりにゃんこさん
返信日時：2013-12-28 21:18:35
相談者からの返信相談者：
のりにゃんこさん
返信日時：2013-12-28 21:30:23
柴田先生
ご回答頂きありがとうございます。
歯科を対象にしている保険会社もやはりあったのですね。
こればかりはその商品（会社）を選んで、不運に対象外の手術を受けたことなので仕方ないことだと思っています。
顎骨嚢胞なら医科なので対象だと言われましたが疑問です。
もし私の間違いでなく歯科点数だとしたら、この会社の査定は一貫生がなく、約款通り出ないことになります。
仮に私の病理結果が顎骨だったとすれば、適用で給付されたこととなり、間違えて支払われたということになります。
査定であってはならないことだと思います。
見直しも検討したいと思います。
ただ嚢胞の既往歴が出来たので加入が難しいかもしれません。
情報を教えて頂きありがとうございました。
ご回答頂きありがとうございます。
歯科を対象にしている保険会社もやはりあったのですね。
こればかりはその商品（会社）を選んで、不運に対象外の手術を受けたことなので仕方ないことだと思っています。
顎骨嚢胞なら医科なので対象だと言われましたが疑問です。
もし私の間違いでなく歯科点数だとしたら、この会社の査定は一貫生がなく、約款通り出ないことになります。
仮に私の病理結果が顎骨だったとすれば、適用で給付されたこととなり、間違えて支払われたということになります。
査定であってはならないことだと思います。
見直しも検討したいと思います。
ただ嚢胞の既往歴が出来たので加入が難しいかもしれません。
情報を教えて頂きありがとうございました。
回答5 相談者からの返信相談者：
のりにゃんこさん
返信日時：2013-12-29 06:30:33
| タイトル | 歯根嚢胞摘出術の医療保険適用について |
|---|---|
| 質問者 | のりにゃんこさん |
| 地域 | 非公開 |
| 年齢 | 38歳 |
| 性別 | 女性 |
| 職業 | 非公開 |
| カテゴリ |
口腔外科関連 専門的な質問その他 その他(その他) |
| 回答者 |
|
- 上記書き込みの内容は、回答当時のものです。
- 歯科医療は日々発展しますので、回答者の考え方が変わることもあります。
- 保険改正により、保険制度や保険点数が変わっていることもありますのでご注意ください。
