開示されたカルテに所見や患者の主訴が書かれていないのは法律違反？
相談者：
pipipipiさん (50歳：男性)
投稿日時：2014-10-30 12:05:56
歯科のかかりつけ医から自分のカルテを入手したところ、電子レセプトと言って、やった治療のことしか書かれていなくて、所見や患者の主訴がまったく一言も見当たりません。
これって、法律違反でしょうか？
ご教示お願いいたします。
これって、法律違反でしょうか？
ご教示お願いいたします。
回答1
小林歯科クリニック(渋谷区神宮前)の小林です。
回答日時：2014-10-30 12:15:48
pipipipi さん、こんにちは。
実際の状況が判りませんので、法律に違反しているかどうかの判断のしようもありません。
地方厚生（支）局でご相談になってみてはいかがでしょう。
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/
実際の状況が判りませんので、法律に違反しているかどうかの判断のしようもありません。
地方厚生（支）局でご相談になってみてはいかがでしょう。
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/
回答2
フルダテ歯科(青森県八戸市)の古舘です。
回答日時：2014-10-30 12:16:14
レセプトとカルテは違います。
レセプトは診療報酬明細書と言って、請求のためですから、主訴は書いていません。
電子カルテでも、やったことは書いているはずです。
あと症状とかの記載もあると思います。
カルテ開示は普通はしません。
おそらく、診療明細書のことを言っているのではないですか？
これはただで発行するものですから、詳しい内容までは書いていません。
その日のやった内容をお知らせするもので、法律違反ではないと思います。
レセプトは診療報酬明細書と言って、請求のためですから、主訴は書いていません。
電子カルテでも、やったことは書いているはずです。
あと症状とかの記載もあると思います。
カルテ開示は普通はしません。
おそらく、診療明細書のことを言っているのではないですか？
これはただで発行するものですから、詳しい内容までは書いていません。
その日のやった内容をお知らせするもので、法律違反ではないと思います。
相談者からの返信相談者：
pipipipiさん
返信日時：2014-10-30 12:32:24
お世話になります。
私の過去の質問（2014-06-13）で掲載したカルテについてでございます。
【〔写真あり〕歯科でカルテ開示をしてもらったが読み方が判らない】
所見・主訴がまったく未記入です。
これって、カルテとして法律違反ではございませんでしょうか？
（これは、カルテとして開示されたものです。）
私の過去の質問（2014-06-13）で掲載したカルテについてでございます。
【〔写真あり〕歯科でカルテ開示をしてもらったが読み方が判らない】
所見・主訴がまったく未記入です。
これって、カルテとして法律違反ではございませんでしょうか？
（これは、カルテとして開示されたものです。）
回答3
ネクスト・デンタル(荒川区西日暮里)の櫻井です。
回答日時：2014-10-30 14:01:18
んんん…。
指導の対象にはなるかも知れませんが、法律違反になるかどうかと言うと裁判にならないと何とも言えないと思いますよ。
最近の電算化により、昔ながらの手書きカルテと違い、図示したり詳細を記載するのに慣れていない先生も増えてきているように思います。
僕も新卒の時に「症状や所見をしっかり記載していないのはカルテではなく、請求書だ！」と指導された事を思い出しました。
指導の対象にはなるかも知れませんが、法律違反になるかどうかと言うと裁判にならないと何とも言えないと思いますよ。
最近の電算化により、昔ながらの手書きカルテと違い、図示したり詳細を記載するのに慣れていない先生も増えてきているように思います。
僕も新卒の時に「症状や所見をしっかり記載していないのはカルテではなく、請求書だ！」と指導された事を思い出しました。
相談者からの返信相談者：
pipipipiさん
返信日時：2014-10-30 14:40:15
先生方、ご教示戴きまして、誠にありがとうございました。
特に、櫻井先生、新卒時代のお話を賜り心より感謝申し上げます。
なるほど、「請求書」ですね。
まさにその通りですね。
生きたアドバイスを誠にありがとうございました。
質問させて戴いてよかったです。
特に、櫻井先生、新卒時代のお話を賜り心より感謝申し上げます。
なるほど、「請求書」ですね。
まさにその通りですね。
生きたアドバイスを誠にありがとうございました。
質問させて戴いてよかったです。
| タイトル | 開示されたカルテに所見や患者の主訴が書かれていないのは法律違反？ |
|---|---|
| 質問者 | pipipipiさん |
| 地域 | 非公開 |
| 年齢 | 50歳 |
| 性別 | 男性 |
| 職業 | 非公開 |
| カテゴリ | その他(その他) |
| 回答者 |
- 上記書き込みの内容は、回答当時のものです。
- 歯科医療は日々発展しますので、回答者の考え方が変わることもあります。
- 保険改正により、保険制度や保険点数が変わっていることもありますのでご注意ください。
