| 質問 |
こんにちは。
いつも、「歯チャンネル」を見て勉強させてもらっています。
現在、虫歯治療中なのですが、詰め物やインレーをするにあたって、２次カリエスのことが気になるようになりました。
そこで、２次カリエスの原因について、教えていただけたらと思い、質問させて頂きました。よろしくお願いします。
自分の現状と具体的な質問については、以下の通りです。
右下７番にＣ２～Ｃ３の虫歯があります。
現在はその歯を削って、仮封をしてある状態です。
次回治療時にハイブリッドセラミックインレーを入れる予定です。
ただ、治療時に、歯医者さんが撮られた、削った後の右下７番の写真をふとみたら、、おそらくエナメル質だと思われる部分に、明らかに黒い部分がありました。
明らかに黒いので、こんな物を見逃すかな？とは思うものの若干不安です。
そこで、質問させて頂きたいのですが、
① ２次カリエスを発生させる主な原因というのは、やはり、う蝕部の削り残しということになるでしょうか。
また、
② 仮に、虫歯の削り残しがあった場合、２次カリエスになるリスクというのはどれくらいのものでしょうか。
それと、もう１つ、
③ 進行した虫歯だったので、３mix－mpの薬をつかって治療してもらったのですが、３mix-mpでの治療というのは、象牙質内のう蝕部を全部はとらない治療をするようですが、３mix-mpの薬を使った場合の２次カリエスリスクはどのような感じになるでしょうか。
回答いただけたら、幸いです。
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ひろもちさん
2008-04-10 22:52:31 |
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| 回答1 |
こんにちは。いつも、「歯チャンネル」で回答させてもらっています（笑）
治療中は色々気になりますよね。
２次カリエスについてですが、成人にとっては、歯周病と並んで最大の問題と言えると思います。
ひろもちさんも、今後一生虫歯が出来ないということはおそらくないかと思いますが、そのほぼ全てが「２次カリエス」になると思いますよ。
私にも全てを予防する方法は分かりませんが、出来るだけのことを頑張って下さいね。
＞①２次カリエスを発生させる主な原因というのは、やはり、う蝕部の削り残しということになるでしょうか。
そういった統計はないと思います。
おそらく、ですが、施術される先生によって異なるのではないでしょうか？
ある先生だと取り残し、ある先生だと修復物の精度の不良、ある先生だと処置内容ではなくて患者さんの問題・・みたいなことならあるかも知れませんね。
＞②仮に、虫歯の削り残しがあった場合、２次カリエスになるリスクというのはどれくらいのものでしょうか。
どれくらい・・と言うのも答えにくいのですが^^;
基本的に、虫歯菌は酸素や糖分を好みます。
虫歯を取り残しても、それを”生き埋め”にすると、そうそう簡単には元気に生き残ることは出来ないはずです。
ですから、多少の取り残しならOK、と言う見解で良いはずなのですが、どこからか「多少」なのか？ここが難しいところです。
私も毎日悩んでいます。
ひとつの正解は、「とりあえず多めに削っておく」ことではあると思います。
＞③進行した虫歯だったので、３mix－mpの薬をつかって治療してもらったのですが、３mix-mpでの治療というのは、象牙質内のう蝕部を全部はとらない治療をするようですが、３mix-mpの薬を使った場合の２次カリエスリスクはどのような感じになるでしょうか。
３mix－mp法についてですが・・・データが全然ないんですよ。
確立された方法ではなくて民間療法ですし、他に信頼出来る方法だってあるのにわざわざ行うメリットが理解できません。
（マスコミのおかげで患者さんウケはすると思いますが・・）
ということで自分の患者さんには絶対勧めません。
ご指摘の様に、わざわざ虫歯を取り残すのですから、当然リスクは高いと思いますよ。
実際にそういう患者さんを何度も見てきています。
（勤務先でも昔は流行っていたので。。）
私なら虫歯は可能な限り取り除いて、露髄（神経が露出すること）したら、コンポジットレジンなりMTAで直接覆髄します。
この方法で今のところトラブルはないですね。
えーと、２次カリエスの予防に全然つながりそうにない内容になってしまったので、もう少しご説明します。
※私なりの見解です※
●２次カリエスの最大の原因は、『そこに虫歯があったから』
・・トンチみたいですが^^;
元々虫歯を作ってしまった様な、ハイリスクな部位であると言う意味です。
いつも歯ブラシが届かない、唾液が当たらない、フッ素が行き届かないなどの問題が根本的にはある訳です。
ただ、患者さんに頑張る余地のあるところでもあります^^
●修復処置の精度の問題
どんな処置も、削った歯が回復する訳ではありません。
人工物をくっつけて補っているだけです。
すると当然、段差や隙間が出来てしまいます。
上述の、ただでさえハイリスクな部位に、更にリスクが高くなることをしている訳です。
２次カリエスになる方が、むしろ自然だと思います。
●修復の技術の問題
段差や隙間は当然0mmが理想です。
ですがそれは不可能ですので、歯科医、技工士がどこまで精度を追求できるかが肝です。
これは突き詰めていくと、本当に大変で、奥が深いです。
当然コストも時間も、信じられないほどかかります。
●接着（？）の問題
例えばインレーなどは、複雑な形のジグソーパズルを作って、それをはめこむ様なものです。
寸法精度をきっちり出すのは至難の業なので、私は早くも諦めてます（笑）
それを、例えば普通のセメントで固定した場合（合着と言います）、隙間にセメントが介在するので、唾液によって溶けたり、咬み合わせ時の応力によって崩れ落ちたりします。
すると経年的に徐々に隙間が開いてきて、そこから問題が発生してくることが多いです。
自分の感覚では、保険のメタルインレーが一番２次カリエスが多い気がします。
参考→ラバーダムの必要性と、インレー（銀歯）の下の虫歯
また、普通のセメントではなくて、レジン系の接着セメントと言うものを用いる方法もあります。
（※自費のオールセラミック、ハイブリッドセラミック、ファイバーコアの時に使用します）
こちらならほぼ溶けませんし、強度もそれなりにあるので理論上は素晴らしいのですが、操作が難しすぎます。
型を採った後にしばらく仮の詰め物等をしている間に、歯面が汚染されたり、接着操作中の唾液や呼気の湿気、硬化に必要な光が修復物の影になって十分届かないこと、修復物の接着面の下処理の不十分などの理由で、接着力が物凄くバラつきます。
実際の臨床で、メーカーの出している接着強度が本当に出ている例は稀ではないかと思うほど難しいです。
セラミックインレーやハイブリッドセラミックインレーを入れた後に、接着不良が原因と思われる知覚過敏用症状を訴える方って、少なくない様に感じますよ。
●修復物の材料的特性
虫歯が出来にくい環境になるには、修復物も歯と同様に、唾液と馴染みが良い方がいいです。
馴染みが良いのは、セラミックを丁寧、、に研磨したものなどが特に良く、その場合ならプラークがこびりつく様なことがほとんどない気がします。
逆に保険の金属などは水分と馴染まないですし、油断してると表面も錆びるためか、プラークがこびりついているのを良く見ます。
また、硬質レジン、コンポジットレジン、ハイブリッドセラミックも同じ傾向があります。
（注；製品によっては対策してきています
参考→レジンでも２次カリエスの発生を食い止めることは可能ですか？）
ただし、レジンの進歩は目覚ましく、製品によっては虫歯予防に有効な、フッ素やストロンチウムが徐放されるものまで出てきていますし、研磨をどこまで時間をかけて仕上げるかでも予後が随分違う実感はあります。
●修復物の辺縁の位置
修復物と歯質の境目、辺縁のことを「マージン」と言うのですが、これがエナメル質ではなくて、根面に入ってくると、極端に２次カリエスが発生しやすくなります。
これだけは、世界トップクラスの寸法精度を出せる先生でさえも、防ぎ様がないとおっしゃっています。
逆に言えば、エナメル質内にマージンがある場合には、少々隙間があっても２次カリエスにはなりません。
参考→初期虫歯以外の虫歯でも、経過観察したほうがいい場合もある？
●担当医選び
ここまで書きながら思ったのですが、結局これが結論かなと・・^^;
どれだけ知識があっても、患者さんは術者にはなれませんし、出来てしまった虫歯はもう仕方ありません。
こういったマニアックすぎる知識はまあ参考程度にされて、「この先生なら信頼できそう！！」と思える先生を見つけることが最大にして唯一のポイントかと思いますよ。
そして定期的にチェックをしてもらい、自覚症状がないうち、手遅れにならないうちに、リカバリーして貰うことが非常に大切だと思います。
もちろん、日頃のケアについての指導を受けることも、同じぐらい大切です。
今回のマニアな知識については、担当の先生の説明が分からない時や、判断に迷った時などに、少し思い出してみて下さい。
予防、頑張って下さいね！
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| 回答2 |
渡辺先生の回答、長かったですねぇ～（笑）。
確かにその通りだと思いますよ。
僕の結論も
＞●担当医選び
です。
以上!!
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| 返信1 |
渡辺先生、タイヨウ先生、回答ありがとうございました。
返信遅くなってしまい申し訳ございません。
特に、渡辺先生には、非常に詳細で分かりやすい回答を頂きまして、とても感激しています。
歯チャンネルで回答して頂いている先生の回答は、信じられないくらい早く、しかも丁寧なのでいつもとても驚きます。
通院してもなかなか満足のいく説明をして下さらない先生が多くいらっしゃる中（時間の都合もあるとは思いますけど）、虫歯治療の患者にとって「歯チャンネル」の先生方は本当に貴重な存在だと思います。
ところで、「歯チャンネル」の回答を読んで、虫歯治療してしまった歯は、そのほとんどが、強い２次カリエスリスクにさらされ、たいていの歯はやがてダメになる、というのが通説的な見解なのかなという印象をもったのですが、実際の所はどうなんでしょうか。
その部分が実は一番気になる所なので、「歯チャンネル」の先生方の印象（大まかな数字（割合））のイメージだけでも教えて頂けるとありがたいです。
再度の質問で厚かましくて申し訳ありませんが、回答頂けたら幸いです。
| ひろもち さん
2008-04-12 13:50:20 |
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| 回答3 |
＞歯チャンネルで回答して頂いている先生の回答は、信じられないくらい早く、しかも丁寧なのでいつもとても驚きます。
ほんと早いですよねぇ（笑）
でも私たちでも実際の診察中には、とことん説明するというのはとても難しいですよ。
（保険の場合タダ同然で）説明している時間中も、人件費から色々かかっている訳ですからね。
参考→説明があまりないので、不信感がいっぱいです・・・
当サイトなどの情報も、程良く利用されて下さい。
＞虫歯治療してしまった歯は、そのほとんどが、強い２次カリエスリスクにさらされ、たいていの歯はやがてダメになる、というのが通説的な見解なのかなという印象をもったのですが、実際の所はどうなんでしょうか。
通説的には、その通りだと思います。
当サイトでも、「延命処置」と言う言葉がよく使われていると思います。
＞「歯チャンネル」の先生方の印象（大まかな数字（割合））のイメージだけでも教えて頂けるとありがたいです。
どんどん核心に迫りますね・・^^;
回答１に書いた通りで条件次第なのですが、やはり担当医次第で随分違うと思います。
転院してこられた患者さんのお口を見れば、ある人は「これは全部ダメになるだろうな・・」という場合も正直に言えばあります。もちろん口には出さないですけど。
自分が行う成人の治療については、ご本人のお手入れなどにもよりますが、初発の虫歯や根管治療に関しては90以上は全然大丈夫だろうと思っています。（自信過剰かも？？）
でやはり小児や、再治療となるとどんどんと条件が厳しくなりますから、時間をかけてしっかりと診療させて貰えたとして・・・も、やはりケースバイケースですかね。
自分の場合、例えばレジン充填については２次カリエスはたぶんほとんどないと思いますよ。
90%以上？は大丈夫だと思いますが、変色や破折などはあると思います。
インレーは持たせる自信がないので今は滅多にやりませんし、再治療のクラウンとなれば、どうしてもマージンが根面にきてしまいますから、自費で十分に時間をかけて製作できたものでも、もしかすると数十％は２次カリエスになるかも知れませんね。
・・ま、あまり臨床経験も長くないので信憑性はかなり怪しいですけど・・。
間違いなく言えるのは、再治療が少なくなる良い治療のためには、患者さんの理解と、こちらにも十分な時間やコストが必要だと思います。
それと、早めに受診してもらいたいですね^^
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| 回答4 |
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美江寺歯科医院の小牧です。 |
＞①２次カリエスを発生させる主な原因というのは、やはり、う蝕部の削り残しということになるでしょうか。
う蝕の取り残しを２次カリエスの中に入れるのは、間違いじゃないかな。
（個人的な意見）
う蝕の取り残し＝不十分な感染除去、つまり治療のミスじゃないでしょうか。
原因は、細菌と生活習慣それに歯の質の危弱化でしょうか。
＞虫歯治療してしまった歯は、そのほとんどが、強い２次カリエスリスクにさらされ、たいていの歯はやがてダメになる、というのが通説的な見解なのかなという印象をもったのですが、実際の所はどうなんでしょうか。
その歯がすでに虫歯にかかって治療したということは、もともと虫歯のリスクが高かったわけで、治療することでさらにリスクを高めてしまいます。
虫歯治療は、リスクを軽減するものではなく、単に感染を取り除いて、生体外の異物で元の形を再現したに過ぎません。
対症療法であって、原因に対する処置ではありませんので、本来なら、治療を受けたら、リスク軽減に対する更なるアプローチが必要です。
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| 回答5 |
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美江寺歯科医院の小牧です。 |
＞３mix－mp法についてですが・・・データが全然ないんですよ。
＞確立された方法ではなくて民間療法ですし、他に信頼出来る方法だってあるのにわざわざ行うメリットが理解できません。（マスコミのおかげで患者さんウケはすると思いますが・・）
＞ということで自分の患者さんには絶対勧めません。
賛成ですね。
３mix-mp法をするくらいなら、ステップワイズエキスカベーションという方法のほうが、ちゃんと臨床研究もされていていいと思います。
私は２０年も前からしていますが、日本ではなじみが薄く、今回の保険改正でやっと導入されました。
３mix-mp法は動物実験もされずにいきなり人体に使われています。
（使っているの一部の先生たちだけですが）
患者さんは人体実験されているようなものですね。
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| 回答6 |
＞＞①２次カリエスを発生させる主な原因というのは、やはり、う蝕部の削り残しということになるでしょうか。
＞う蝕の取り残しを２次カリエスの中に入れるのは、間違いじゃないかな。（個人的な意見）
＞う蝕の取り残し＝不十分な感染除去、つまり治療のミスじゃないでしょうか。
いやあ、これはないでしょ。
感染歯質かそうでないかを臨床的に確実に判別できる方法がない以上、取り残しはミスではないと思います。
それから3mix-mpですが、データはあります。
ですが信憑性が高いといえるものはないように感じます。
ただ、私が思うに「これは他の方法じゃまず無理でしょ」といった難症例の成功例があるのも事実です。
この相談室の先生からは否定的な意見が大勢ですが、3mix-mpを実際きちんとやったことがある先生はおられないようです。
自分できちんとやった経験がなく、データもないわけですから、少なくとも、ひろもちさんの担当の先生の処置を否定するようなことを言うことはできないのではないかと思います。
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| 回答7 |
僕は3-Mixを否定も肯定もしませんよ。
ただ、
１ 過剰な期待をしていませんか？
２ 固まらないものを入れて、その後の修復に影響はありませんか？
３ 充填が不十分でデッドスペースを作る事が多く、予後が悪異事が多くないですか？
と言う事です。
むしろ「MTAやレジンコートの方が術式や予後は安定していますよ」と。
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| 返信2 |
渡辺先生、小牧先生、森川先生、タイヨウ先生、再度の質問にも丁寧に回答して頂き、たいへんありがとうございます。
特に渡辺先生には答えにくい質問にも丁寧に回答していただき感激しております。
「歯チャンネル」の先生方は３mix－ｍｐ法での治療を信用されていない先生が多いようですね。
自分も先生方のお話を聞いて、直接・間接覆髄法などで処置してもらった方がよかったかなと少し思い直しました。
（ただ、上記治療の実績を持ってらっしゃる先生を探すのも、たいへんな気もしますが。）
もっとも、３mix-mp法での治療の症例研究も、宅重先生の主催するLSTR学会などでは、ある程度行われているようですし、自分は、上記学会に所属して、３mix-mp法について、ある程度勉強されていると思われる先生の医院を探して治療をして頂いているので、多少安心かなと前向きに考えてはいます。
それと、せっかく、上記で、信頼のおけるデータがあるという治療法「ステップワイズエキスカベーションなど」をいくつかアドバイスしていただいたのですが、どんな治療なのか、「歯チャンネル」で調べても分からなかったのが残念です。
あつかましくて、申し訳ありませんが、補足が頂けたら、あとで、この質問を読まれる方（がいれば）のためにもなるかと思います。
よろしくお願いします。
| ひろもち さん
2008-04-15 14:51:14 |
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| 回答8 |
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美江寺歯科医院の小牧です。 |
＞う蝕の取り残し＝不十分な感染除去、つまり治療のミスじゃないでしょうか。
＞いやあ、これはないでしょ。感染歯質かそうでないかを臨床的に確実に判別できる方法がない以上、取り残しはミスではないと思います。
感染歯質を判定する検査方法で感度･特異度が１００％というものはありません。
ゴールドスタンダードといわれる方法で判定して、もし取り残したとすれば、ミスではなく、検査のエラーになるでしょう。
しかし、日本ではそういったＧＳといわれるような検査法を使用しないで治療を行っている先生もいまだに存在します。
それで取り残しがあれば、明らかなミスでしょう。
＞自分できちんとやった経験がなく、データもないわけですから、少なくとも、ひろもちさんの担当の先生の処置を否定するようなことを言うことはできないのではないかと思います。
データが無いから否定するのです。
データが無いから自分の患者さんにはできないのです。
それが医療でしょ？
”○○減量法、３ヶ月で１０Ｋｇやせられます”みたいな医療は、私にはできません。
この方法に限らず、しっかりしたデータの無いまま、一般の患者さんに使われる日本の歯科の現状に憂いを感じます。
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