カルテへの診断とその根拠の記載は、どこの欄に記入されるのか
相談者：
pipipipiさん (50歳：男性)
投稿日時：2015-03-18 14:41:21
カルテへの記載場所についてご質問させて下さい。
診断（どういう医療判断で治療をやったか。）と根拠（何故この治療をやったのか。）の記載は、
@カルテ表紙部（受信者の氏名記入欄のある）の、主訴その他摘要欄に記入されるべきなのでしょうか？
それとも、
Aカルテ裏面（日付・部位記入欄のある）の、療法・処置欄に記入されるべきなのでしょうか？
カルテの書き方についてご指導願います。
よろしくお願い申し上げます。
診断（どういう医療判断で治療をやったか。）と根拠（何故この治療をやったのか。）の記載は、
@カルテ表紙部（受信者の氏名記入欄のある）の、主訴その他摘要欄に記入されるべきなのでしょうか？
それとも、
Aカルテ裏面（日付・部位記入欄のある）の、療法・処置欄に記入されるべきなのでしょうか？
カルテの書き方についてご指導願います。
よろしくお願い申し上げます。
回答1
ポプラ小児歯科医院(千葉県茂原市)の森川です。
回答日時：2015-03-19 11:25:11
カルテの記載に関する質問を何度もされてますが、目的は何なんでしょうか？
担当医に聞けばすぐに教えてもらえるようなことばかりのようですが・・・
ちなみに診断（保険病名）はカルテの表に記載しますが、レセプトを入手されていればそれには必ず書いてあります。
（以前の質問から察するにレセプトはすでに入手済みのようですので）
また、根拠は保険請求上必要なものはカルテの表紙でない部分に記載します。
保険請求上必要のないものは必ずしも書くわけではありません。
「保険請求上必要なもの」の理解は一般の人にはかなり困難かと思いますので、どうしても知りたいということでしたら、「歯科点数表の解釈（社会保険研究所）」等の専門書をまずは購入熟読し、わからないことがあれば、また質問願います。
担当医に聞けばすぐに教えてもらえるようなことばかりのようですが・・・
ちなみに診断（保険病名）はカルテの表に記載しますが、レセプトを入手されていればそれには必ず書いてあります。
（以前の質問から察するにレセプトはすでに入手済みのようですので）
また、根拠は保険請求上必要なものはカルテの表紙でない部分に記載します。
保険請求上必要のないものは必ずしも書くわけではありません。
「保険請求上必要なもの」の理解は一般の人にはかなり困難かと思いますので、どうしても知りたいということでしたら、「歯科点数表の解釈（社会保険研究所）」等の専門書をまずは購入熟読し、わからないことがあれば、また質問願います。
相談者からの返信相談者：
pipipipiさん
返信日時：2015-03-19 13:14:45
森川先生、ご指導ありがとうございました。
| タイトル | カルテへの診断とその根拠の記載は、どこの欄に記入されるのか |
|---|---|
| 質問者 | pipipipiさん |
| 地域 | 非公開 |
| 年齢 | 50歳 |
| 性別 | 男性 |
| 職業 | 非公開 |
| カテゴリ | その他(その他) |
| 回答者 |
|
- 上記書き込みの内容は、回答当時のものです。
- 歯科医療は日々発展しますので、回答者の考え方が変わることもあります。
- 保険改正により、保険制度や保険点数が変わっていることもありますのでご注意ください。
