患者申し出制度と混合診療の件
相談者：
南野垂米さん (54歳：男性)
投稿日時：2016-02-08 22:57:34
ある大学付属歯科に聞いたところ、初診科からインプラント科に行った時点でレントゲンや検査でインプラントが出来ない結果になっても、レントゲン費用は保険の対象外と言われました。
たぶん混合診療の疑いを避ける為と思われます。
しかし、結果的にインプラントしないのに保険外なのは腑に落ちません。
また、インプラントにブリッジをするのと普通にブリッジするので土台は変わりますが、被せ物に関しては、保険診療でも保険の対象なのにインプラントなら全てが自費なのも納得いきません。
前歯は保険でも表は白くできます。
どの道、病気で治療をすれば少しは公的なプールから費用は出るのに、なぜ自由診療だけ全てが自費なのでしょう？
差額はともかく、保険診療した場合と同額くらい公的資金の支出は認めて欲しいです。
先生方はどう思われますか？
16年度から患者申し出制度が始まるとの話が出てますが、それが始まると混合診療は増え、上記のような不満は減るでしょうか？
余談
根の治療までは保険、セラミックは自由診療との対応は問題ない？
たぶん混合診療の疑いを避ける為と思われます。
しかし、結果的にインプラントしないのに保険外なのは腑に落ちません。
また、インプラントにブリッジをするのと普通にブリッジするので土台は変わりますが、被せ物に関しては、保険診療でも保険の対象なのにインプラントなら全てが自費なのも納得いきません。
前歯は保険でも表は白くできます。
どの道、病気で治療をすれば少しは公的なプールから費用は出るのに、なぜ自由診療だけ全てが自費なのでしょう？
差額はともかく、保険診療した場合と同額くらい公的資金の支出は認めて欲しいです。
先生方はどう思われますか？
16年度から患者申し出制度が始まるとの話が出てますが、それが始まると混合診療は増え、上記のような不満は減るでしょうか？
余談
根の治療までは保険、セラミックは自由診療との対応は問題ない？
回答1
ポプラ小児歯科医院(千葉県茂原市)の森川です。
回答日時：2016-02-08 23:23:37
>しかし、結果的にインプラントしないのに保険外なのは腑に落ちません。
検査の目的が保険対象外のインプラントですから、インプラントを行わなかったとしても保険外となるのが妥当な判断です。
保険治療ならばその検査自体を行いませんので。
＞どの道、病気で治療をすれば少しは公的なプールから費用は出るのに、なぜ自由診療だけ全てが自費なのでしょう？
混合診療を認めてしまうと、以前の歯科治療がそうであったように2重請求が行われる可能性が極めて高いです。
自由診療の部分は保険の審査をする側で把握できませんので。
＞16年度から患者申し出制度が始まるとの話が出てますが、それが始まると混合診療は増え、上記のような不満は減るでしょうか？
指定された病院の指定された治療のみになるんじゃないでしょうか。
どこでもできるようにしてしまうと患者サイドはデメリットのほうがはるかに大きいと思いますよ。
検査の目的が保険対象外のインプラントですから、インプラントを行わなかったとしても保険外となるのが妥当な判断です。
保険治療ならばその検査自体を行いませんので。
＞どの道、病気で治療をすれば少しは公的なプールから費用は出るのに、なぜ自由診療だけ全てが自費なのでしょう？
混合診療を認めてしまうと、以前の歯科治療がそうであったように2重請求が行われる可能性が極めて高いです。
自由診療の部分は保険の審査をする側で把握できませんので。
＞16年度から患者申し出制度が始まるとの話が出てますが、それが始まると混合診療は増え、上記のような不満は減るでしょうか？
指定された病院の指定された治療のみになるんじゃないでしょうか。
どこでもできるようにしてしまうと患者サイドはデメリットのほうがはるかに大きいと思いますよ。
回答2
回答3
回答日時：2016-02-09 09:05:35
＞54年通知とか何かで良いとされていると思います。
51年ですね。
参考⇒歯周病治療で再生手術をするなら最初から自費になると言われた
簡単に言うと、混合診療はすべて基本的に保険適用から外れるというルールなのですが、
＞根の治療までは保険、セラミックは自由診療との対応は問題ない？
というようなケースの場合のみ適用としますよ、というルールになっています。（正確には、通知中にある様に土台からです）
他の先生方のコメントの通り、南野垂米さんのお考えも理解出来ますが、現状ではこの通りだと思います。
混合診療の全面解禁に向けての動きもご指摘の通りで見受けられますが、森川先生のご指摘のようにかなり大きなリスクも併せ持っている様に思います。
51年ですね。
参考⇒歯周病治療で再生手術をするなら最初から自費になると言われた
簡単に言うと、混合診療はすべて基本的に保険適用から外れるというルールなのですが、
＞根の治療までは保険、セラミックは自由診療との対応は問題ない？
というようなケースの場合のみ適用としますよ、というルールになっています。（正確には、通知中にある様に土台からです）
他の先生方のコメントの通り、南野垂米さんのお考えも理解出来ますが、現状ではこの通りだと思います。
混合診療の全面解禁に向けての動きもご指摘の通りで見受けられますが、森川先生のご指摘のようにかなり大きなリスクも併せ持っている様に思います。
回答4
E Eデンタル(愛知県豊橋市)の井野です。
回答日時：2016-02-09 09:57:19
＞先生方はどう思われますか？
私が患者でも、安くてすぐに受けれる保険制度が日本にはあること自体ありがたいと思いますけどね。
昨日もテレビでやっていましたが、アメリカではお金がない方がわざと犯罪を犯して刑務所で医療を受ける
（州にもよると思いますが、刑務所内は費用が安いらしいです）
世界的にいえば、日本の自費治療が先進国の治療費ベースであり保険治療は国の制度で1/10以下に費用を抑えたものです。
知らないが故に1/10以下の医療費をベースに考えるので、あれもこれもと求めてしまうのかと思います。
日本の保険制度も問題は色々ありますが、それでも罪を犯さなくても国民が医療を受けられる恩恵というのは非常に大きいと思います。
（高齢者が財源の多くを使ってしまっては、いつまでこのシステムが続くか分かりませんけど・・・＾＾；）
私が患者でも、安くてすぐに受けれる保険制度が日本にはあること自体ありがたいと思いますけどね。
昨日もテレビでやっていましたが、アメリカではお金がない方がわざと犯罪を犯して刑務所で医療を受ける
（州にもよると思いますが、刑務所内は費用が安いらしいです）
世界的にいえば、日本の自費治療が先進国の治療費ベースであり保険治療は国の制度で1/10以下に費用を抑えたものです。
知らないが故に1/10以下の医療費をベースに考えるので、あれもこれもと求めてしまうのかと思います。
日本の保険制度も問題は色々ありますが、それでも罪を犯さなくても国民が医療を受けられる恩恵というのは非常に大きいと思います。
（高齢者が財源の多くを使ってしまっては、いつまでこのシステムが続くか分かりませんけど・・・＾＾；）
回答5顕微鏡歯科シバタ(名古屋市守山区大森)の柴田です。
回答日時：2016-02-09 13:09:40
私のような保険医は、国とある意味契約をして保険診療をしています。
国の決める価格ルールを守りますという契約です。
ですから51年通知は守らなければいけないものです。
国の決める事に反対であれば、保険医辞退という道があるにはあるのですが。
国の決める価格ルールを守りますという契約です。
ですから51年通知は守らなければいけないものです。
国の決める事に反対であれば、保険医辞退という道があるにはあるのですが。
相談者からの返信相談者：
南野垂米さん
返信日時：2016-02-09 19:35:42
お返事遅れてすみません。
リンク先を見ましたが、いろいろ解釈に微妙な部分があるのですね。
規則に対する考えですが、私は規則は目的の為にあるので、解釈が別れる場合は原点に戻って目的整合性から考えればかなり揉め事は減ると考えてますが、世の中には規則至上主義の方も居ますからね。
正直、インプラントや審美歯科に力点を置いてる先生も少なくない中でこれだけ現状の制度を擁護する意見が出ると思いませんでした。
インプラントの上モノの金額の一部でも保険適用になると、インプラント希望が増えますので。
直さなきゃならない、保険のブリッジでも支台含め上モノ三本必要になるのですから。
森川先生の
＞混合診療を認めてしまうと、以前の歯科治療がそうであったように2重請求が行われる可能性が極めて高いです。
が患者に対する二重請求なのか保険事務所に対する二重請求かもわからないレベルです。
具体例を教えて頂けるわかりやすいかもしれません。
＞検査の目的が保険対象外のインプラントですから
これもわかるのですが、客観的違い、外形的違いはどこにあるかわかりません、、、、
内心インプラントが目的でも、インプラント科でなく初診で治療方針を探るのにレントゲンを撮り、ついでにインプラントは向いてますか？
と聞けば保険適用になる可能性がありますよね？
リンク先を見ましたが、いろいろ解釈に微妙な部分があるのですね。
規則に対する考えですが、私は規則は目的の為にあるので、解釈が別れる場合は原点に戻って目的整合性から考えればかなり揉め事は減ると考えてますが、世の中には規則至上主義の方も居ますからね。
正直、インプラントや審美歯科に力点を置いてる先生も少なくない中でこれだけ現状の制度を擁護する意見が出ると思いませんでした。
インプラントの上モノの金額の一部でも保険適用になると、インプラント希望が増えますので。
直さなきゃならない、保険のブリッジでも支台含め上モノ三本必要になるのですから。
森川先生の
＞混合診療を認めてしまうと、以前の歯科治療がそうであったように2重請求が行われる可能性が極めて高いです。
が患者に対する二重請求なのか保険事務所に対する二重請求かもわからないレベルです。
具体例を教えて頂けるわかりやすいかもしれません。
＞検査の目的が保険対象外のインプラントですから
これもわかるのですが、客観的違い、外形的違いはどこにあるかわかりません、、、、
内心インプラントが目的でも、インプラント科でなく初診で治療方針を探るのにレントゲンを撮り、ついでにインプラントは向いてますか？
と聞けば保険適用になる可能性がありますよね？
回答6ポプラ小児歯科医院(千葉県茂原市)の森川です。
回答日時：2016-02-10 00:07:04
二重請求というのは、実態は同じ診療行為であるのに、保険者に請求するのみならず、患者にも保険外診療として請求するということです。
たとえばレジン充填で保険外の材料をちょっとでも使えば患者さんには保険外費用を上乗せして請求し、保険では丸々診療報酬がもらえることになってしまう可能性があります。（可能性の話であって現実には自由に自由診療の費用を請求できるようにはならないと思います。）
あとレントゲンですが、インプラントにするか義歯にするかまだ決めていない時点で、義歯においても必要となる種類のレントゲン撮影を行った場合は保険適応になる可能性が高いです。
ただこの判断は裁判の時は裁判官が決めるのと一緒で、各都道府県の厚労省の技官が保険適応か否かを決めますので、都道府県が異なると判断が異なる可能性があります。
現実的にはインプラントの可否を調べるレントゲンと、義歯作成のためのレントゲンは種類が違うと思いますよ
たとえばレジン充填で保険外の材料をちょっとでも使えば患者さんには保険外費用を上乗せして請求し、保険では丸々診療報酬がもらえることになってしまう可能性があります。（可能性の話であって現実には自由に自由診療の費用を請求できるようにはならないと思います。）
あとレントゲンですが、インプラントにするか義歯にするかまだ決めていない時点で、義歯においても必要となる種類のレントゲン撮影を行った場合は保険適応になる可能性が高いです。
ただこの判断は裁判の時は裁判官が決めるのと一緒で、各都道府県の厚労省の技官が保険適応か否かを決めますので、都道府県が異なると判断が異なる可能性があります。
現実的にはインプラントの可否を調べるレントゲンと、義歯作成のためのレントゲンは種類が違うと思いますよ
相談者からの返信相談者：
南野垂米さん
返信日時：2016-02-10 01:48:44
回答7E Eデンタル(愛知県豊橋市)の井野です。
回答日時：2016-02-10 09:13:02
ここで回答している先生は、ルールを従う側でありルールを作る側ではありませんからね。
（他の先生に失礼ないい方になりますが、歯科の世界ではその他大勢の末端の人間です）
ルールについての国との交渉も大学の教授や団体の上の先生ですから、相談窓口が違います。
ルールがおかしいと思うのであれば、こちらのページから
http://www.mhlw.go.jp/houdou_kouhou/sanka/
厚労省の方へ意見を投稿したほうが効果的だと思いますよ。
（他の先生に失礼ないい方になりますが、歯科の世界ではその他大勢の末端の人間です）
ルールについての国との交渉も大学の教授や団体の上の先生ですから、相談窓口が違います。
ルールがおかしいと思うのであれば、こちらのページから
http://www.mhlw.go.jp/houdou_kouhou/sanka/
厚労省の方へ意見を投稿したほうが効果的だと思いますよ。
相談者からの返信相談者：
南野垂米さん
返信日時：2016-02-10 10:03:42
リンクありがとうございます。
いろんなご意見ありがとうございました。
いろんなご意見ありがとうございました。
| タイトル | 患者申し出制度と混合診療の件 |
|---|---|
| 質問者 | 南野垂米さん |
| 地域 | 非公開 |
| 年齢 | 54歳 |
| 性別 | 男性 |
| 職業 | 非公開 |
| カテゴリ |
専門的な質問その他 その他(保険と保険外) その他(その他) |
| 回答者 |
|
- 上記書き込みの内容は、回答当時のものです。
- 歯科医療は日々発展しますので、回答者の考え方が変わることもあります。
- 保険改正により、保険制度や保険点数が変わっていることもありますのでご注意ください。
