記事(ログイン無し)[歯チャンネル歯科相談掲示板]

タイトル	軟化象牙質の進行について
相談者	-ふみ-
年齢	48 歳
性別	男性
地域	非公開
職業	非公開

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質問 - -ふみ- 2025/04/19(Sat) 12:41

├回答1 - Dr.ふなちゃん 2025/04/19(Sat) 15:09

├回答2 - Dr.ふなちゃん 2025/04/19(Sat) 15:09

├返信1 - -ふみ- 2025/04/19(Sat) 16:32

├回答3 - 柴田（評価3.9に降下) 2025/04/19(Sat) 18:19

├返信2 - -ふみ- 2025/04/20(Sun) 07:52

├回答4 - Dr.ふなちゃん 2025/04/20(Sun) 10:50

├回答5 - 柴田（評価3.9に降下) 2025/04/21(Mon) 08:30

├返信3 - -ふみ- 2025/04/22(Tue) 09:43

├返信4 - -ふみ- 2025/04/22(Tue) 09:48

├回答6 - Dr.ふなちゃん 2025/04/22(Tue) 10:32

├返信5 - -ふみ- 2025/04/22(Tue) 17:45

└返信6 - -ふみ- 2025/04/26(Sat) 10:55

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質問

-ふみ- 2025/04/19(Sat) 12:41

先生方、いつもここで多数の質問にご回答くださってまして感謝いたします。

今回の質問は、軟化象牙質の進行についてです。

軟化象牙質はう蝕の下をう蝕に沿ってできるものだと思いますが、その進行で添付画像（茶色線の上がう蝕で空いた穴で、茶色線がう蝕
の変色部分、茶色線の下が軟化象牙質）のように一部が、う蝕のようにう蝕のすぐ外を離れて進行することはあるのでしょうか？

ある場合の可能性として考えられるとすれば、
・軟化象牙質にも雑菌がいること
・歯質の弱い箇所から軟化すること
があるように思いますが、
う蝕の進行のように小さい1点で突き進むように進行することはあるのでしょうか？=う蝕検知薬でいつまでも小さい1点だけが反応し続けるようなことはありますか？

ご回答お待ちしています。

画像1

回答1

Dr.ふなちゃん 2025/04/19(Sat) 15:09

船橋歯科医院(岡山市北区)の船橋です。

こんにちは。

歯の解剖学というのを学ぶと歯の作りがわかりますから、歯科医は皆、歯医者になる前に必ず学ぶ事になっています。
ご質問の虫歯の部位と深さがわからない為、どう回答したら良いのか分かりませんが、エナメル質中の虫歯であれば歯の外形構造にかなり影響を受けると思います。溝が深ければ深いところは細菌ダマリになりますからどんどん深くミネラルが溶けていきますし、エナメル質虫歯がどんどん進んで象牙質に至りますとエナメル質と象牙質のジャンクションは別物体の為弱いので横に横にジャンクションに沿って虫歯は広がります。そこからは細菌は象牙細管という構造の影響を受けながらどんどん深く進んでいく為、う蝕円錐というよく知られた形に近似しながら虫歯が進行していくのが一般的です。

小さい点で一点だけ突き進んで虫歯が深い状態はよくあります。

回答2

Dr.ふなちゃん 2025/04/19(Sat) 15:09

船橋歯科医院(岡山市北区)の船橋です。

返信1

-ふみ- 2025/04/19(Sat) 16:32

>船橋先生

早速のお返事ありがとうございます。
この図はかなり大きなC2のう蝕です。
う蝕の茶色い着色を取り切った後、大きな穴の底で1箇所だけ軟化象牙質がなくならず（=う蝕は既になくなっている）、小さくなりつつも奥へ奥へと続いている（=検知薬が染まり続ける）ことがあるのかという質問でした。

雑菌が象牙細管内に侵入するため、軟化象牙質も1箇所のみ深いというのはよくあることということですか。

回答3

柴田（評価3.9に降下) 2025/04/19(Sat) 18:19

顕微鏡歯科シバタ(名古屋市守山区大森)の柴田です。

小窩裂溝と呼ばれる歯の解剖学的弱点部分だとあり得ると思います。

そうでなくても図示されたような綺麗な形にならないむし歯が大多数だと思います。

返信2

-ふみ- 2025/04/20(Sun) 07:52

>柴田先生

いつもお返事ありがとうございます。
この歯については、咬合面の裂溝からう蝕が始まったのではなく、側面から始まったものです。
図で言うと、左上の外が歯肉と考えていただければと思います。
奥へ広がりながら下（上の歯のため図は上下逆のため実際は上）にお椀形に広がったということです。

その時、一部分だけ「軟化象牙質」だけがVの字に更に進行することがあるのかです。黒や茶色のう蝕が小さい点になっても限りなく小さくはなっていくけどなかなか消えないことはよくありますが、軟化象牙質も色が付いていないだけで同じなのでしょうか？

雑菌が象牙細管内に侵入→酸を出して象牙質を溶かす→しばらくしてから黒や茶色に着色される
と、この図式であれば、ありえるでしょうけど。この図式の通りでしょうか？

回答4

Dr.ふなちゃん 2025/04/20(Sun) 10:50

船橋歯科医院(岡山市北区)の船橋です。

側面とは隣接面ではなく平滑面ということでしょうか？

平滑面には毎日歯磨きしてあれば細菌の塊は滞留しにくいのでかなり長い期間歯ブラシが届いていなかったための虫歯ということになる事が多いと思いますがどうだったのでしょう？象牙質には象牙細管が走っていてそれらはコラーゲンタンパクと無機質で出来ており象牙芽細胞の突起や組織液が入っていると思います。象牙芽細胞は歯髄の再外側に本体がびっしり並んでいて突起は短くなったものもあったり長いものもあると思いますが、外部からの細菌や刺激によってどんどん破壊されていくため（突起が融解したり縮んだりそもそもの本体が死んだりというのがあると思います。）組織液だけで空洞になっているものも多く確認されていると思います。つまりもう生体防御がかなり弱くなった前線の部位という弱点があるのが普通だと思います。

まあ、それだけ長い期間に渡って生体防御し続けてきてくれたお疲れ様という感じでしょうかね。

そういう防御がとても弱くなった部位を徹底的に取り除くのか？？保存するのか？どう考えるかで歯科治療時の取り扱いが大いに分かれていくと思います。

すぐに取り切るのではなく一度貼薬しても良いということに保険制度でもなっているのですが、徹底的に即時に取り除いてその後の治療や歯髄の確認をしやすくするために露髄断髄させてMTAなどで閉鎖置換して再感染のリスクを即時無くしておく治療法というのを好む先生もおられたり、しばらく貼薬シーリングしておき歯髄側にカサブタのような第3象牙質を作る時間を与えて再度アプローチする治療法を選択肢にもつ歯科医もいたリ、レーザーで殺菌シーリングする機械を持つ歯科医もいたり色々な虫歯治療法があります。

図のように弱い部分は人体の構造上ありますからバイオフィルムのような害がるものを歯面にずっとくっつけ続けないようにしてください。

回答5

柴田（評価3.9に降下) 2025/04/21(Mon) 08:30

顕微鏡歯科シバタ(名古屋市守山区大森)の柴田です。

側面に二つあり前後の歯と接触している「隣接面=近心面+遠心面」と歯の内側=舌側面と外側=頬側面があります。

下顎大臼歯では頬側面に上顎大臼歯では頬側面舌側面ともに小窩がありますので図のようになることはあると思います。

返信3

-ふみ- 2025/04/22(Tue) 09:43

>船橋先生

早速のお返事ありがとうございます。
この質問も、もうひとつの質問「保険治療が適応される条件とされない場合について」（URL：http://www2.ha-channel-88.com/bbs/kiji.php?no=484667 ）の過剰切削疑惑のひとつになります。

こちらも具体的に写真をアップします。
当該歯は、右上8番になります。

>側面とは隣接面ではなく平滑面ということでしょうか？
⇒隣接面といえば隣接面ですし、大部分は隣接していないところに開口しています。右上8番近心口蓋側歯肉キワからのう蝕です。
この部分は、過去に親知らずを意識的に磨けていなかった時に、歯全体が黒・緑になっていてある程度周囲を削ったけども、近心口蓋側を含む一部分の点う蝕が取れずに残っていたものが進行したものになります。

写真のように、側面（隣接面）からのう蝕で、う蝕円錐を考えると、遠心に向かって広がっていくのはわかりますが、極端に上（歯根方向）に深く進むことがあるのかという疑問です。もちろん象牙細管の方向が歯髄に対して垂直であるならば可能性としてはあるでしょう。
しかし、写真にもある通り、一部だけ縦にまっすぐ深く削っているのは、これも保険の点数稼ぎのために、間接覆髄を直接覆髄で算定するためと思えてなりません。写真右上は、咬合面からアプローチして茶色のう蝕を取り除いて軟化象牙質にう蝕検知薬をかけた状態です。この時に、底の一部が凹みはありません。
実際、最後までエキスカベーターを使わず、電動で1点を集中的に、う蝕検知薬をこまめにかけている感じもなく削っていましたからね。
しかも、ピンク色の非常に健全な歯髄（少しも炎症が起きていない）の頭（点状露髄）が現れた時点で切削を終えている。

う蝕の進行方向と1点が縦に切削している深さが異常に長いと思うのですがどうでしょうか？そういうこともあると言えばあるでしょうけど。

画像1

返信4

-ふみ- 2025/04/22(Tue) 09:48

>柴田先生

いつもご回答ありがとうございます。
小窩裂溝は上にアップした写真の位置からのう蝕の場合、関係出てくるでしょうか？
要は裂溝の凹んだ部分は軟化象牙質の進行も同様に凹むという理論だと思いますが、木の年輪の広がりと同じようにどのように屈折して広がっていったかになるのでしょうけど、写真3枚目の縦穴のようにまでなるでしょうか？

回答6

Dr.ふなちゃん 2025/04/22(Tue) 10:32

船橋歯科医院(岡山市北区)の船橋です。

口蓋側は磨きにくい部位に入りますから汚れ（バイオフィルムの溜まり場）がずっとあると40、50代くらいで虫歯になって来る人は結構おられるとも思います。歯に汚れを溜め込んでおくと実に恐ろしいと思いますね。

そして、ご本人が磨きにくい部位というのは、歯科医にとっても治療器具が到達し難い部位だったりするので治療も面倒なのです。
この歯科医はかなり頑張って治療してくれたのではないでしょうか？治療せずに放置してしまうという選択もあったでしょうが、治療をするという選択になれば治療を成功させる必要が生じますから治療の成功に必要な切削は必要になるでしょう。術野の明示とアプローチのしやすさの確保は治療の成功には必須でしょう。見えないところの治療、アプローチ不十分な部位の治療ほどいい加減にな仕上がりしか出来なくなるため、一見小さく見えていた虫歯を治療してもらうととても大きな修復になって終われれたというのはとてもよくあるごく一般的な事だと思います。
しっかり見てしっかり削ってしっかり詰める。これが治療の基本でしょうね。

逆に見えないと、見えないから削らず虫歯を取り残す、詰めても見えない部位の手探りでの詰め物になる。そうなると詰め物には気泡が入るし、底面にきちんと隙間なく接着させることも困難になるし、そもそも感染した有機質を遺してしまっているのでしっかりシーリング出来ないということが生じて治療そのものが失敗で終わったりします。ですから、治療された歯科医にとってこの穴の開け方や切削が治療の成功には必要だったという事だと思います。結局は長期的に修復治療が成功してくれた方が良いでしょう？

もちろんですが、この虫歯をとても小さな切削で治療をする歯科医もいると思います。ですが、その治療が長期成功するかどうかは誰にもわかりません。それを立証することも誰も出来ませんから、争われても証明するものがないと思います。

う蝕染色液は染めると一部だけとてもよく染まりやすいという経験を全ての歯科医が持っていると思います。そのためそれを盲信してはいけないのでは？という警鐘する論文もあると思います。ということで何度も何度も毎回削るたびに染め出しをする必要はなく、最終的には手の感覚に頼る治療になることは多いと思います。手の感覚といってもエキスカベーターの感覚に頼るか？バーでの切削感覚に頼るか？何らかの切削器具を通した感覚に頼るのが普通です。切削時に点上露髄してしまうこともあり得ます。しかも麻酔をしていると貧血状態に歯髄が陥っているため正確に歯髄の状態を判断するのは無理ですが、治療着手前の臨床症状から歯髄炎は非常に軽度か無いかもしくは回復可能と考えるのは普通だと思いますから直接覆髄を行った事は妥当でしょう。その後、きちんと歯科医が削った部位を接着修復を行い治療を完了して麻酔が切れた後以降の経過が良ければ治療は終了です。

歯茎に近い部位が虫歯になっていますと歯髄の頭の尖った部位を髄角と言うのですがそこに非常に近接していますから点状露髄はしやすい部位が虫歯だったと言う事になると思います。長年の細菌との攻防により歯質の奥深くまで軟化象牙質が点状に進んでいることはよくあるのできちんと虫歯治療をやり遂げようと思うと結構大変なのです。小さな穴のまま行うとそれを見逃して後々歯髄が死んでいたという事が時にありますね。上の歯の歯髄壊死は上顎洞炎の原因によくなります。歯髄が徐々に死んでいくという事があったりします。壊疽になると歯髄を開けるととてもくさい臭いが上がってきて鼻をつきますから身体に思いっきり悪い状態だったと即分かります。そうならないたに歯科医は一生懸命丁寧に治療を施すのですが治療をしてもしばらく後にそうなることもあったりします。

ですから虫歯にならないように日頃から歯磨きを頑張っていただきたいと言い続けているわけです。
そして、私たち歯科医は一般の方と同程度の知識レベルの時に学生実習で、自分磨きで100％汚れを取り残すことなく歯磨きできる人は誰もいないという現実を皆学んで歯科医になるので、自分で磨けない部位が必ずあると言うことを皆さんにもぜひ知っておいていただきまして、定期的にプロフェッショナルクリーニングを習慣づけしていただきたいと思います。毎日毎日磨きのプロとして就業している歯科衛生士に任せても30分から1時間枠での徹底したクリーニング時間を要するのが普通ですから、歯のお手入れの難しさ、さらに治療をする場合の難しさがご理解いただけるのではないかと思います。

返信5

-ふみ- 2025/04/22(Tue) 17:45

>船橋先生

いつも丁寧なご回答本当に感謝いたします。いつも、何度も読んでお返事書いてます。

　医師は、他の医師が行った治療を見てそれを非難してはいけないという前提のようなものがあるようなので、たとえ実際に見てそう思ったり、ここでの投稿でそう思っても言わないということがあるかと思いますが、「頑張ってくれてると思う」という感想は受け止めることにしています。
　これらの処置についてのみで争うことはしません。その処置方法が不正なのかどうかは削ってしまった後では、立証するにも弱い部分がありますので。保険の規約に準じて、報酬点数のみの過剰算定分の返金を拒んだ時に、同時に処置方法についても過剰な切削も疑われるという補足資料として加えようと考えています。

　この質問のものも、最後、歯髄に向かって縦穴が結構長く伸びて点状露髄しているところが、やっぱり、可能性としてはあるとわかっていても、怪しさは感じます。平面で削っていて髄角部分で点状露髄してしまったのであればまだわかるのですが。

　う蝕検知薬は染まったところを削って少ししたら（中までずっと染まらないので）染色が削れてわからなくなったらまた染めてではなく、エキスカベーターやラウンドバーでの削れる感覚で削っていくということですね。ラウンドバーでは硬化象牙質になると削れなくなると言われていますが、でも機械ですからエキスカベーターと比べれば削れてしまうのではないでしょうか。そもそも、ラウンドバーを使っていたかどうかわからないため、上で「ラウンドバー」とは書かなかったのです。

　今回の質問の回答としては、側面からのう蝕であっても、進行方向を90度変え、象牙細管の向き合わせて1点で歯髄に向けて進行していくこともあるということですね。すなわち、先生の経験的にもこれまでの治療でも普通に見てきたということでございますね。

　歯磨きについては、本当、1本ずつの歯の生え方、裂溝の状態、上の歯や奥歯の遠心は自分では口内鏡を使っても見えないですし、歯間からのう蝕もあるため、2024年になってから今のように神経質な位磨くようにして、月1回歯の総チェックまでしていますがそれでも100%ではないですもんね。着脱式になってくれていればどれ程いいものかと感じます。2023年まではそこまで歯磨きに意識がありませんでしたから歯垢の蓄積等でいっぱい発生してきてもおかしくはないなと2024年から思いました。
　歯科医院の方針も実に色々ですし、歯科医師の考えも、治療方針も人それぞれですね。無駄にたくさんの歯科に行って感じました。今となっては経験するのが遅かったと思いました。親がこれらの経験をしていて、子供に最初から全部を教えることができたら、子供はどれだけ健康な歯を維持できることかと思いましたね。

　私の今からの治療は、残された3箇所の難治療を済ませることです。
①上顎洞炎の歯+隣歯のう蝕除去：根尖の痛みが取れずRCFまでで停まっている。
②RCT処置漏れで根尖病変の大臼歯+隣の移植歯の隣接面のう蝕除去
③歯髄ギリギリに貼り付けたCRに隙間があり凍みる
どれも下手したら抜歯になるものです。①②はここの質問で投稿したものです。

早く済ませたいのですが、まだ次の歯科医院が決まってません。また、過剰算定分の返金もしてもらわなければいけません。
歯のことだけで、考えることがいっぱいですよ。
長文失礼いたしました。

返信6

-ふみ- 2025/04/26(Sat) 10:55

この質問について、「側面からのう蝕であっても、進行方向を90度変え、象牙細管の向き合わせて1点で歯髄に向けて進行していくこともある」ということで解決といたします。

ご回答くださいました先生方ありがとうございました。

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