記事(ログイン無し)[歯チャンネル歯科相談掲示板]

タイトル	保険治療が適応される条件とされない場合について
相談者	-ふみ-
年齢	48 歳
性別	男性
地域	非公開
職業	非公開

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質問 - -ふみ- 2025/04/19(Sat) 13:02

├回答1 - Dr.ふなちゃん 2025/04/19(Sat) 15:37

├回答2 - 柴田（評価3.9に降下) 2025/04/19(Sat) 18:05

├返信1 - -ふみ- 2025/04/20(Sun) 08:03

├返信2 - -ふみ- 2025/04/20(Sun) 08:14

├回答3 - Dr.ふなちゃん 2025/04/20(Sun) 11:30

├返信3 - -ふみ- 2025/04/21(Mon) 18:27

├回答4 - 柴田（評価3.9に降下) 2025/04/21(Mon) 20:53

├返信4 - -ふみ- 2025/04/22(Tue) 18:22

└返信5 - -ふみ- 2025/04/26(Sat) 11:20

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過去の質問他49件

質問

-ふみ- 2025/04/19(Sat) 13:02

お世話になっております。

歯科治療で、保険が適応される条件というものがあると思います。
大きくは、
・患者本人からの疼痛等の訴えがあるか。
・画像診断で病巣等が確認できるか。
だと思います。

では、患者本人は現在疼痛はないと言っている場合で、画像診断の結果、「かもしれない」けど「断定できる箇所がない」場合は保険は適応されますか？

保険適応されないのに、保険算定をして治療を進めた場合、厚生労働省から見つかった場合は、歯科医院はどのような不利益がありますか？処罰はないと思いますが。

ちょっと難しい質問・答えにくい質問ですが、ご回答お待ちしています。

回答1

Dr.ふなちゃん 2025/04/19(Sat) 15:37

船橋歯科医院(岡山市北区)の船橋です。

こんにちは。

患者本人からの疼痛等の訴えがない病気もたくさんありますよ。
また、画像検査は大切な検査の一つですが、診断をつける為の検査は他にも沢山ありますよ。

歯科が保険適用で治療可能な病気は限られていますし、保険適用でできる治療の範囲も手順もかなり縛りがあります。

保険適用する為には保険のルールに則る必要があります。とりあえずは、歯科医による診断で保険病名がつけられないと無理です。保険適用されないのに、保険算定をして治療をすると患者さんが自己負担額が低くなり得をしてしまうので、保険適用外治療という指摘を受ければ自費請求される事になりますね。自費診療は歯科医院の言い値となり決まりはなくなりますから、無理な保険治療にならない方が良いでしょうね。

回答2

柴田（評価3.9に降下) 2025/04/19(Sat) 18:05

顕微鏡歯科シバタ(名古屋市守山区大森)の柴田です。

>保険適応されないのに、保険算定をして治療を進めた場合、厚生労働省から見つかった場合は、歯科医院はどのような不利益がありますか？処罰はないと思いますが。

厚労省となるとかなりヤバいですね、

その出先機関の地方厚生局に分っても大変だと思います。

処罰というか処分はあると思います。

軽いものから重いものまで。

>患者本人からの疼痛等の訴えがあるか。
>画像診断で病巣等が確認できるか。

根管治療に関わる部分限定の質問でしょうか？

疼痛等の訴えがなくても歯科医の診査診断で疾病と確定すれば保険診療できると思います。
画像診断は必須ではないですし、妊娠中のためレントゲンを拒否される患者さんもほんの少しだけいらっしゃると思います。

個人的には後々のトラブル回避のためにはレントゲン撮影は必要だと思います。

返信1

-ふみ- 2025/04/20(Sun) 08:03

>船橋先生

おはようございます。
いつもご回答ありがとうございます。
もう、きっと名前を憶えてくださってますよね（笑）
名前の前後に--が付いていることが特徴的で、患者の身分だけど、歯科用語の基本的なことを知ってる人という感じで…
はい。ご回答で少し専門的な解説でも結構そのまま理解できてます^^

この質問は、実話が元になっています。
検査はCTのみです。
CTの結果断定できる箇所が見当たらないのに治療を進めることはいいのかどうかです。体はつながっているので、歯科でない原因かもしれない訳じゃないですか。
歯科医師免許を持った人が判断したのだから構わないということになるのでしょうか？

返信2

-ふみ- 2025/04/20(Sun) 08:14

>柴田先生

ご回答ありがとうございます。

>根管治療に関わる部分限定の質問でしょうか？
　そうです。

>診査診断で疾病と確定すれば保険診療できると思います。
　検査はCTのみでしたが、歯に疾病と確定できるものはありませんでした。

>その出先機関の地方厚生局に分っても大変だと思います。
>処罰というか処分はあると思います。
　地方厚生局には知られていますね。

回答3

Dr.ふなちゃん 2025/04/20(Sun) 11:30

船橋歯科医院(岡山市北区)の船橋です。

根管治療に限定した話ということですね？
その場合、何かあった場合に（患者が不満を感じて後にトラブルになったなど）歯科医の身を守る事ができるのはレントゲンなどの検査結果を持っているかどうかになるため、歯科で治療を行ったり診断を行う際にはどうしても先に診断の根拠となり得る検査をきっちりと行う事が大切とされています。
そのため、妊娠や患者の強い要望によりレントゲン検査などの検査無しに治療を行ってくれという要望があってもそれを嫌がるか受けない歯科医がいることに繋がっています。

医療行為を行う際は必ず各種検査結果を得た上で行う事が必要な時代になっています。そのため、とりあえず撮影しておくということに繋がっています。

説明時にCTで歯に疾患を確定できる画像を見せてもらえなかったとしてもきちんと撮影がなされていれば画像調整を丁寧に行うと疾患を確定できるか推測できる画像を描出することが可能な場合はしばしばあると思いますし、確定出来ないが他の疾患との判別の為に必要なので根管治療を試みるということは診断の精度を高めるステップの一手法として行われていると思います。その際の病名には「疑い」をつけることは多いと思いますが、疑い病名は確定後速やかに確定病名に変更されると思います。

また一般的によくあるそうなパターンとして歯冠修復治療を行う際に必要となる便宜抜髄や根管治療のやり直し治療というものがあると思います。

どういったトラブルをお抱えなのでしょうか？

返信3

-ふみ- 2025/04/21(Mon) 18:27

>船橋先生

本当、いつも丁寧なご回答ありがとうございます。
そして、今、初めて先生の医院のHPを拝見いたしました。Dr.ふなちゃんのブログボタンがあったので間違いないと思います。院内はキレイでしっかりした治療をなされているんだろうなという感じがしました。

そろそろ、この質問の具体的なことを書きますね。
質問が多い歯ちゃんねるですが、私の過去の質問投稿で、「添付CTより歯性上顎洞炎と断定できるか？」（URL：http://www2.ha-channel-88.com/bbs/kiji.php?no=484441 ）があります。
主にそれについてになります。原因歯と言えない状態なのに感染根管処置を開始したものです。疑い病名ではなく、処置を進めるためでしょうが、感染根管処置として開始されました。

他にも、実際にはう蝕がないのに大きく削って複雑充填で算定したり、私の過去の質問投稿で、「添付写真の黒い箇所はう蝕か？CTとデンタルの比較」（URL：http://www2.ha-channel-88.com/bbs/kiji.php?no=484559 ）

また他にも5回過剰算定がありました。

感染根管処置の分では、自分の自宅でCTを360度回転させても、CTだけでは「断定できる箇所がない」と気付き、それを指摘し、医師と一緒に医院でCTを回転させて見ましたがやはりありませんでした。もう歯髄を除去してしまってからの確認だったので、伝えるだけしかできませんでした。

歯髄除去直前時は、もう歯髄が壊死したんだろうなと思える位痛くなくなっていた（強く噛んだ時のみ痛む程度）ため、あとは壊疽する前にRCTをした方がいいかな？と思ってはいましたが、やっぱり素人なので抜髄をするには医師の正確な判断がほしい訳ですよ。CT撮影した結果は上顎洞炎になっていたため、感染根管処置ということだったようですが、後になって断定できない（鼻性副鼻腔炎だったかもしれない）ことが判った訳です。交通がなかったので。

耳鼻科のCTがないためわかりませんが、粘膜肥大の位置的には上顎洞の下方なので歯性かなー？とは思えますが、実際にはう蝕がないのに削ったり、5回も過剰算定があったりしたので、保険治療でも「削ってナンボ」の感覚で治療を進めたのではないかと思えてきました。

削りまくって稼ぐ方法は、昭和時代はよくあったと聞きますが、今でもあるのだなーと驚きました。今年に入って転院してこれらの悩みがずっと蓄積されています。本来ならば、治療が進んで完治に近づいて気楽になっていかないといけないのに、ストレスばかり蓄積されています。そして、お金と歯質が奪われていってます。

という訳で、厚生局に過剰算定分は報告に行きました。でも、奪い返すのは自分でするしかないので今格闘中です。まずは、過剰算定分の返金をさせることをします。返金しなければ無駄に削ったものと合わせて通常裁判しようと考えています。過剰算定分は報酬点数表（規約）に書かれているため私は間違ってないことが立証されますからね。同時に（日本の歯科の保険治療は点数が低いのは十分理解してますが）医師が算定したものが牽制なく、そのまま報酬として支給されることを大きく社会問題化しようと思っています。正確に算定している医師には申し訳ないですが。そもそも、儲け主義ならば保険の治療なんてしなければいいんです。保険で儲けようという考えが間違ってると思います。元から保険の治療は安いんですから。保険治療をせずに自由診療のみにすればいいのに。保険で儲けようとすると、事実に反した過剰算定するか、不要な箇所を多く削って不正算定するしかないですからね。

こんな感じで、毎日毎日治療回復以外の部分でも歯科のことを考えることになって苦痛です。患者が苦しんでても儲けのためなら折れずお構いなしなとこが腹立ちます。失った歯質・歯髄は戻ってきませんが、この歯科医院をやっつけるいい方法があれば知りたいです。

回答4

柴田（評価3.9に降下) 2025/04/21(Mon) 20:53

顕微鏡歯科シバタ(名古屋市守山区大森)の柴田です。

www2.ha-channel-88.com/bbs/kiji.php?no=484441

上顎洞の粘膜の肥厚は認められます。回答にあるように根尖孔付近を精査しないと判断できません。
歯冠部には不透過像があるので大きな修復がされていて、その歯の歯髄が死んでしまうことはよくあると思います。失活歯であれば歯性上顎洞炎の原因歯になるかと思います。

感染根管治療と抜髄は点数も違いますね。

http://www2.ha-channel-88.com/bbs/kiji.php?no=484559

７番の遠心のカリエスの可能性はかなりあると思います。
８番を削っている途中の写真をみても分からないことはあり得ると思います。

>医師が算定したものが牽制なく、そのまま報酬として支給されること

これは勘違いだと思います。まずレセプトは国保連合会か支払基金に提出されてそこで、コンピュータと人間によるダブルチェックを受けます。そこでルール違反であれば減点されたりレセプトを返却されたりします。

さらにレセプトは保険者（市町村や健保組合など）へ渡されてそこでまた審査を受けて不明な点やおかしいところが見つかれば国保連合会や支払基金に伝えられると思います。

そこで再審査を受けて判断されると思います。

>保険で儲けようとすると、事実に反した過剰算定するか、不要な箇所を多く削って不正算定するしかないですからね。

平均より短い時間で治療を進めて平均より多くの患者さんを治療すると過剰に算定したり不要な切削をしなくても儲かると思います。

スタッフを揃えて機材を揃えて訪問診療などの条件を整えてある条件をクリアすると一般の歯科医院より高い点数を算定できるようになります。

この場には元主治医がいませんので何も反論の機会がありません。また相談者の相談内容が全て正しいわけではないと思います。

あくまでもネット上の相談室ですから実際にお口の中をみたりレントゲン等の全てのデータを見たわけではないので「こう思います。」としか言えないですね。

でもCTを患者さんに渡したがらない歯科医はいましたね。

当院へ転院されてきた方が元の歯科医院に聞いたら一万円と言われたそうです。じゃあ「うちで撮影した方が安いですよ」となりました。

返信4

-ふみ- 2025/04/22(Tue) 18:22

>柴田先生

ご丁寧なお返事ありがとうございます。
>根尖孔付近を精査しないと判断できません。
⇒前回のご回答の「CBCTのデータを貰って歯科放射線専門医に診断してもらう」ということですね。放射線専門医では根尖付近を大きく拡大することでわかるということなのでしょうか。

大きな修復はしていました。そのため、上顎洞炎の原因歯は隣の6番ではなく、この5番としたのだと思います。ただ、CTで断定できる要素がないのにということです。

>７番の遠心のカリエスの可能性はかなりあると思います。
⇒それは、8番近心が大きなう蝕だからでございますね。
写真を添付しますが、左の1枚（矢印部分）が少し削ってみて象牙質が露出した状態です。右2枚の写真は8番のために写した写真ですが、（うっかり）7番も写っていて、左の1枚で削っている位置で明らかなう蝕は見当たりません。また、デンタル撮影でもその場所にう蝕は写っていません。これは、8番の裂溝に貼り付けていたCRによるCTのハーレーションだった可能性があります。更に、7番は咬合面まで広く削って複雑窩洞で算定されています。

レセプトのチェックについては、算定したものの整合性チェックはされるでしょうけど、算定した項目自体が正しいかどうか（歯台歯形態になっていないのに歯台築造で算定。単純を複雑で算定等）はチェックのしようがないためなされないと思います。そこの牽制機能が必要と感じます。

画像1

返信5

-ふみ- 2025/04/26(Sat) 11:20

この質問の答えとして、疑いであるが、処置を進めるに当たり正式病名とせざるを得なかったということだと思います。

痛みの原因は、他にも色々可能性は考えられます。
・11月下旬という急に寒くなった時からの痛みであったため、歯が冷たさや、体の神経が気温低下に慣れていなかったための痛み。
・11月下旬から水道水自体の水温が下がり、凍みるようになってきた。（この頃から歯科通院患者が増え、歯科医院として掻き入れ時になるものと思います）
・目の疲れからの痛み
・寒さで歯根膜や血管が収縮してるところに炎症による腫れが起こるためそれが痛みとして現れた。

結局、上顎洞炎であろうとなかろうと、歯根膜炎を回復させるにはRCTをしてみるしかないでしょうから、処置を進めて間違いではないでしょう。

処置を進めたことが正しかったのかの件は、専門的判断が必要になるため決着を付けることは難しいですが、診療報酬点数の規約だけで決着が付く分は、医院側は拒否的態度でしたが、規約に明文化されている以上揺るぎませんのでそれについては、全て返金になりそうです。どうなっていたかは書きませんが下記の項目分について過剰算定されていたため申し伝えました。
○歯台築造
○加圧根管充填処置
○歯科疾患管理料
○根管貼薬処置
どれも、規約をしっかり読んで、正しく算定していれば問題が出るはずがないものばかりです。

当質問の件については、過剰算定は問題だが、処置を開始することについては問題がないということでいいと思いました。
解決ということにさせていただきます。
ご回答くださいました先生方、ありがとうございました。

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